Demyeliniserende ziekten: diagnose, klinische functie en behandeling

Demyeliniserende ziekten: diagnose, klinische functie en behandeling!

In zowel het centrale zenuwstelsel als het perifere zenuwstelsel worden axons met grote diameter gemyeliniseerd.

Myeline wordt gevormd en onderhouden door oligodendrocyten in het centrale zenuwstelsel (CZS) en door Schwann-cellen in het perifere zenuwstelsel (PNS). Myeline isoleert de geïnvesteerde axonen en organiseert ook de oppervlaktemembraanbestanddelen van het axon, waarvan de functies cruciaal zijn voor de snelle overdracht van signalen die nodig zijn voor gecoördineerde motoriek, juiste integratie en interpretatie van sensorische stimuli, en gemakkelijke cognitie.

Ziekten die de integriteit van de oligodendrocyt beïnvloeden en het vermogen om myeline of ziekten te produceren en te behouden die de myelinehuid rechtstreeks beschadigen, verstoren de geleiding in routes van gemyeliniseerde witte stof, wat resulteert in een breed scala aan motorische, sensorische en cognitieve stoornissen.

Demyeliniserende ziekten verstoren de integriteit van myeline, maar de axonen worden relatief gespaard. Deze ziekten beïnvloeden voornamelijk de oligodendrogliale overleving (bijv. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie), het oligodendrogliale metabolisme (bijv. Vitamine B12-tekort) en de myeline-omhulsel met secundaire effecten op de oligodendrocyten (bijv. Multiple sclerose).

Demyeliniserende ziekten van het CZS kunnen worden overgeërfd of veroorzaakt door metabole afwijkingen, infecties of immuun-gemedieerde reacties (Tabel 32.1).

Tabel 32.1: Demyeliniserende ziekten van het centrale zenuwstelsel:

Multiple sclerose:

Multiple sclerose (MS) is een chronische inflammatoire demyeliniserende ziekte van het centraal zenuwstelsel, die terugkerende en progressieve neurologische beperkingen veroorzaakt. MS is de meest voorkomende en klinisch belangrijke demyeliniserende ziekte bij de mens. MS werd voor het eerst beschreven door de grote Franse neuroloog Charcot in de jaren 1860. Bij autopsie werd opgemerkt dat patiënten die aan deze ziekte stierven, meerdere harde (sclerotische) plaques hadden verspreid over de witte stof van het centrale zenuwstelsel.

De term MS is afgeleid van de meerdere gebieden met littekens zichtbaar bij macroscopisch onderzoek van de hersenen. Deze laesies die 'plaques' worden genoemd, zijn scherp afgebakende grijze of roze gebieden die gemakkelijk te onderscheiden zijn van de omringende witte stof.

Het mannelijk tot vrouwelijk rantsoen van MS is 1: 2. De piekleeftijd van het begin van MS ligt tussen 20 en 40 jaar. Minder vaak worden kinderen en oudere personen getroffen door MS.

pathogenese:

De pathogenese van MS is niet bekend. Er zijn verschillende mogelijke mechanismen voorgesteld om de pathogenese van MS te verklaren.

1. Genetische aanleg om MS te ontwikkelen:

Het belang van genetische factoren bij de veroorzaking van MS is stevig vastgesteld door de studies van familiale MS. Het risico dat MS zich voordoet bij een monozygote tweeling van MS-patiënten is ongeveer 31 procent, terwijl het risico op MS bij een dizygote tweeling ongeveer 5 procent is. Het risico voor een broer of zuster of de ouder van een getroffen persoon is 3-4 procent, vergeleken met een risico in de algemene bevolking van slechts 0, 1 procent.

Studies bij geadopteerde broers en zussen en halfbroers en zussen hebben aangetoond dat het verhoogde familiale risico op MS volledig te wijten is aan de genetische in plaats van de omgevingsfactoren. Een sterke associatie tussen HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) en MS is gemeld.

2. Virale infecties:

Sommige virale infecties kunnen de BBB beschadigen en leiden tot het binnenkomen van ontstekingscellen uit de bloedsomloop in het CNS-parenchym. Virale infecties kunnen ook de CZS-weefsels beschadigen en de tot nu toe (normale) niet blootgestelde CZS-antigenen aan autoreactieve T-cellen en B-cellen toestaan. Bijgevolg worden auto-immuunresponsen geïnduceerd tegen antigenen van het CZS-weefsel.

De suggestie dat virale infecties mogelijk de oorzaak van MS zijn, is gebaseerd op de volgende observaties:

ik. Het vóórkomen van virale infecties voorafgaand aan het begin van MS-ziekte.

ii. Virale specifieke antilichamen worden gedetecteerd in de liquor van MS-patiënten.

iii. Virale DNA's of virale RNA's worden gedetecteerd in de hersenweefsels van MS-patiënten.

Sommige virussen (of bacteriën) kunnen eiwitten hebben met structurele gelijkenis met myeline. Infectie met een dergelijk pathogeen initieert de activering van T-cellen tegen de eiwitten van het pathogeen; aangezien de eiwitten van de pathogeen structurele gelijkenis hebben met de myeline-eiwitten, kunnen de T-cellen die worden geactiveerd tegen de pathogene eiwitten ook werken tegen de myeline. Dit fenomeen staat bekend als 'moleculaire mimiek'. De geactiveerde T-cellen die reageren met myeline passeren de BBB en gaan het parenchym van het centrale zenuwstelsel binnen, waar ze immuunreacties tegen myeline kunnen initiëren.

Verschillende virussen, waaronder HTLV-1, herpes-virus 6 en het Epstein-Barr-virus zijn betrokken bij de pathogenese van MS.

3. Auto-immuunreacties op myeline:

De meeste autoriteiten accepteren dat MS ten minste gedeeltelijk een auto-immuun- of immuun-gemedieerde ziekte is. Het auto-immuunfenomeen bij MS kan de primaire oorzaak van de ziekte zijn of een epifenomeen van een ander ziekteproces.

Aangenomen wordt dat geactiveerde myeline-reactieve CD4 ⁺ _TH 1 -cellen een vitale rol spelen in de pathogenese van MS. Myeline basiseiwit, proteolipoproteïne en myeline oligodendrocyt glycoproteïne zijn de drie belangrijkste auto-antigenen waartegen CD4 ⁺ _TH1- cellen werken. Een onevenredig aantal geactiveerde CD4 ⁺ _TH1- cellen treedt op in de MS-hersenlaesies. (Of deze CD4 ⁺ _-TH1- cellen specifiek tegen de myeline-antigenen werken, is niet bekend.)

Het concept dat T-cellen betrokken zijn bij de pathogenese van MS is afgeleid van de waarneming van experimentele auto-immuun encefalomyelitis (EAE) bij dieren. EAE bij dieren wordt geïnduceerd door het injecteren van myeline-eiwitten. CD4 ⁺ _TH 1-cellen die myeline-antigenen herkennen, werden gedetecteerd in dieren met EAE.

Bovendien leidt immunisatie van dieren met een van de myeline auto-antigenen tot de ontwikkeling van CD4 ⁺ _TH1- cellen die ook andere antigeendeterminanten herkennen (afgezien van de inductie van CD4 ⁺ _TH1- cellen tegen het autoantigeen dat werd geïnjecteerd). Deze waarneming leidde tot het concept van "determinante verspreiding of repertoireverbreding" die kan optreden bij terugvallen van EAE bij dieren. Een vergelijkbaar mechanisme kan ook werken bij de progressie van MS bij de mens.

Eerder werd gedacht dat de hersenen zich op een immunologisch bevoorrechte plaats bevonden, omdat werd verondersteld dat de bloed-hersenbarrière (BBB) ​​de binnenkomst van leukocyten uit het bloed in hersenweefsels zou verhinderen. Het huidige denken is echter dat het immunologische voorrecht van de hersenen niet absoluut is. Nu is bekend dat geactiveerde, maar niet rustende lymfocyten door de BBB kunnen gaan en het CNS-parenchym kunnen binnentreden.

Er wordt gesuggereerd dat T-cellen een belangrijke rol kunnen spelen in de gebeurtenissen die leiden tot de vernietiging van CZS-myeline. Het is mogelijk dat de cytokines (zoals IFNy en andere pro-inflammatoire cytokines) die worden uitgescheiden door de geactiveerde myeline-specifieke T-cellen die het CZS binnenkomen, de ontstekingsgebeurtenissen kunnen initiëren. De cytokinen die worden uitgescheiden door de geactiveerde myeline-specifieke T-cellen veroorzaken opwaartse regulatie van MHC klasse II-moleculen en co-stimulerende moleculen (B7-1) op astrocyten en microglia. [Het normale CZS is bijna verstoken van MHC klasse II-moleculen en astrocyten en microglia zijn de niet-professionele antigeenpresenterende cellen (APC's) in CNS].

De bewijzen voor het optreden van dergelijke gebeurtenissen in het CNS zijn:

ik. De frequentie van myeline-specifieke geactiveerde CD4 ⁺ T-cellen is meer bij MS-patiënten.

ii. Myeline-reactieve T-cellen van MS-patiënten [evenals CD4 ⁺ T-cellen die experimentele autoimmuun encefalomyelitis (EAE) bij dieren mediëren] scheiden grote hoeveelheden van T-1-cytokinen IFNy en IL-2 af. Deze cellen scheiden ook andere pro-inflammatoire cytokinen zoals TNF uit.

iii. In één klinische studie werd IFNγ systemisch toegediend aan patiënten met relapsing-remitting MS (RRMS). Maar IFNy-toediening veroorzaakte klinische exacerbaties die MS veroorzaakten. Deze observatie is een overtuigend bewijs voor de sleutelrol die IFNγ speelt in de pathogenese van MS.

iv. Verschillende immunosuppressieve geneesmiddelen die worden gebruikt om MS-patiënten te behandelen, interfereren met de productie van pro-inflammatoire cytokines en reguleren de MHC klasse II-expressie op APC's naar beneden.

De nog te beantwoorden vraag is wat de activering van T-cellen tegen myeline initieert en waar (binnen het CNS of buiten het CNS) een dergelijke initiërende gebeurtenis optreedt.

Er wordt gesuggereerd dat de hersenen zich op een immunologisch bevoorrechte plaats bevinden en bijgevolg worden auto-reactieve T-cellen tegen CNS-antigenen (zoals myeline) niet geëlimineerd tijdens de rijping van T-cellen in de thymus, en daarom zijn auto-reactieve T-cellen tegen CNS-antigenen aanwezig in de bloedsomloop.

↓

Sommige virussen, die CNS-tropisme hebben, kunnen het CZS beschadigen of de BBB verstoren, wat leidt tot de afgifte van CNS-auto-antigenen in de bloedbaan.

↓

Een dergelijke gebeurtenis kan resulteren in de activering van CNS-autoantigeenspecifieke T-cellen in de bloedsomloop.

↓

De geactiveerde T-cellen kunnen de BBB passeren en het CNS-parenchym binnengaan, waar ze de immuunresponsen tegen CNS-auto-antigenen kunnen initiëren.

De bewijzen, die deze suggestie ondersteunen, zijn:

ik. Viraal DNA of viraal RNA wordt gedetecteerd in de hersenweefsels en antivirale antilichamen worden ook gedetecteerd in het CSF van MS-patiënten.

ii. Myeline-specifieke T-celklonen van MS-patiënten reageren met eiwitten van sommige virussen.

iii. Immunisatie met virale eiwitten (die homologie delen met myeline-eiwitten) veroorzaakt EAE bij dieren.

Rol van auto-antilichamen in MS:

Hoewel veel bewijzen T-cellen als de belangrijkste speler in de pathogenese van MS suggereren, kan de rol van B-cellen en immunoglobulines niet worden genegeerd. Ongeveer 80 procent van de MS-patiënten heeft verhoogde intrathecale niveaus van IgG- en oligoklonale eiwitten (gedetecteerd door CSF-elektroforese en Immuno-elektroforese), wat de mogelijkheid suggereert van sommige rollen die kunnen worden gespeeld door B-cellen en immunoglobuline. De pathogene rollen, indien aanwezig, van B-cellen en immunoglobuline zijn echter niet bekend.

Pathologie:

MS-laesies zijn beperkt tot de witte stof van het CZS. Meestal komen de laesies voor in het periventriculaire gebied van het cerebrum, de kleine hersenen, de hersenstam, de oogzenuwen en het ruggenmerg. De laesies kunnen in grootte variëren van enkele millimeters tot enkele centimeters. Plaques zijn de kenmerken van MS. ("Plaques" is een Frans woord, wat 'littekens' of 'patches' betekent, bedacht door de negentiende-eeuwse Franse neurologen).

Het histologische uiterlijk van plaques varieert in de loop van de tijd. In de vroege MS-laesies werden infiltraten van CD4 ⁺ T-cellen CD8 ⁺ T-cellen, B-cellen, plasmacellen en macrofagen waargenomen. De BBB-functie is regionaal verstoord en wordt geassocieerd met vasogeen oedeem.

Er is immunocytochemisch en cytochemisch bewijs van lokale endotheelcelactivering door cytokinen, T-celactivering en macrofaagactivering. Bij langdurige letsels is er totaal verlies van myeline en oligodendrocyten, variabele mate van axonaal verlies met een intense astrogliose. In het algemeen worden laesies van verschillende leeftijd op hetzelfde moment bij een patiënt waargenomen. Axonverlies en cerebrale atrofie kunnen laat bij MS optreden.

Diagnose van multiple sclerose:

Er is geen pathognomonisch teken of symptoom of definitieve laboratoriumtests voor de diagnose van MS. Diagnose van MS vereist een zorgvuldig klinisch oordeel en dient alleen door een ervaren neuroloog te worden gemaakt. De diagnose van MS wordt gesteld op basis van de klinische symptomen en symptomen. MRI en andere laboratoriumtests spelen een ondersteunende rol. De diagnose van MS vereist bewijs van de verspreiding van CNS-laesies in tijd en ruimte evenals de zorgvuldige uitsluiting van andere oorzaken.

ik. De patiënt had meer dan één episode van neurologische disfunctie moeten hebben en zou bewijzen moeten hebben van witte stof laesies in meer dan één deel van het CZS. Verschillende sets van gevestigde diagnostische criteria voor MS zijn beschikbaar.

Klinische kenmerken:

Bijna elke neurologische tekortkoming kan optreden bij MS. Er zijn verschillende symptomen en verschijnselen die kenmerkend zijn voor MS, hoewel geen bevindingen pathognomonisch zijn voor MS. De aanwezigheid van bepaalde tekenen en symptomen zou MS echter moeten suggereren als een mogelijke diagnose, vooral bij jonge volwassenen. De typische bevindingen van MS omvatten optische neuritis, internucleaire oftalmoplegie, warmtegevoeligheid en Lhermitte-symptoom.

ik. Optische neuritis treedt aanvankelijk op bij 20 procent van de MS-patiënten en uiteindelijk ontwikkelt meer dan 50 procent van de MS-patiënten optische neuritis. Diplopie is een typisch symptoom veroorzaakt door een inter-nucleaire oftalmoplegie.

ii. Gevoeligheid voor warmte is een kenmerkend symptoom bij MS. Lichaamsbeweging, koorts, een heet bad of andere activiteiten die de lichaamstemperatuur verhogen, kunnen nieuwe symptomen of herhaling van oude symptomen veroorzaken. Deze gebeurtenissen treden op als een gevolg van door temperatuur geïnduceerd geleidingsblok over gedeeltelijk gedemyeliniseerde vezels.

De symptomen verdwijnen wanneer de lichaamstemperatuur weer normaal wordt.

ik. Lhermitte-symptoom is het gevoel van een kortstondige stroom of schok veroorzaakt door nekflexie of andere nekbewegingen of hoesten. Het symptoom straalt door de rug naar de benen. Symptoom van Lhermitte treedt ook op bij andere laesies van het ruggenmerg, waaronder cervicale spondylose. Het geeft de aanwezigheid van een laesie in de cervicale wervelkolom aan.

Het klinische verloop varieert sterk tussen MS-patiënten. Doorgaans heeft de ziekte een relapsing-remitting-patroon, met acute exacerbaties gevolgd door gedeeltelijke of volledige resolutie. Nieuwe neurologische problemen treden op in de loop van enkele uren of dagen; blijven enkele dagen tot enkele weken; en dan geleidelijk verbeteren. Vroeg in de loop van de ziekte kunnen de symptomen verdwijnen met minimale residuen. Bij herhaalde exacerbaties ontwikkelen zich permanente neurologische gebreken. Patiënten hebben symptoomvrije intervallen van maanden tot jaren tussen de aanvallen. Symptomen kunnen ook progressief optreden, bij afwezigheid van duidelijk gedefinieerde exacerbaties.

Patiënten met multiple sclerose ontwikkelen een verscheidenheid aan symptomen, omdat de demyeliniserende laesies overal in het CZS kunnen voorkomen. De lezers worden geadviseerd om Textbook of Medicine door te verwijzen voor gedetailleerde klinische kenmerken, diagnose en behandeling van MS.

Laboratoriumstudies:

ik. MRI (Magnetic Resonance Imaging) is de meest bruikbare laboratoriumtest bij de diagnose van MS.

ii. CSF:

Cerebrospinale vloeistof (CSF) onderzoek is niet diagnostisch voor MS. Toch biedt het CSF-onderzoek informatie die de diagnose van MS in geschikte klinische omgevingen ondersteunt. De CSF-bestanddelen worden minimaal beïnvloed door MS. Een lichte mononucleaire cel pleocytose kan optreden tijdens acute aanvallen, maar het totale aantal cellen hoger dan 50 cellen / mm is zeldzaam.

De CSF-eiwitten kunnen verhoogd zijn, maar zijn zelden hoger dan 100 mg / dl. Tijdens acute aanvallen, vooral in die met betrekking tot het ruggenmerg en de hersenstam, kan het CSF meetbare hoeveelheden myeline-basiseiwit bevatten. Er is een abnormale toename in de synthese van IgG in het CZS van MS-patiënten. Daarom biedt het meten van de CSF IgG-index en IgC-synthetische snelheid nuttige informatie. Deze tests hebben echter geen diagnostische waarde.

CSF-elektroforese vertoont oligoklonale banden bij meer dan 90 procent van de MS-patiënten. CSF-oligoklonale banden zijn echter niet specifiek voor MS omdat oligoklonale banden worden waargenomen in veel andere aandoeningen [zoals neurosyfilis, CNS-vasculitis, ziekte van Lyme, subacute scleroserende panencefalitis (SSPE), ziekte van Jacob Creutzfieldt, strengen, syndroom van Guillain Barre (GBS) ) en neoplasmata]. Serumeiwitelektroforese moet samen met CSF-elektroforese worden uitgevoerd om te verzekeren dat de CSF-oligoklonale eiwitten niet zijn toe te schrijven aan de lekkage van eiwit uit het bloed naar CSF.

Behandeling:

Het beheer van acute terugval varieert met de ernst van de tekenen en symptomen van MS. Intraveneus methylprednisolon wordt gegeven voor exacerbaties die de functies van de patiënt nadelig beïnvloeden. In de afgelopen paar jaar zijn IFNβ1b, IFNβ1a en glatirameeracetaat (voorheen bekend als Copoymer-1) goedgekeurd voor de behandeling van MS.

Deze medicijnen verminderen de frequentie van aanvallen, verminderen het aantal accumulaties van MS-laesies op MRI en verminderen de accumulatie van handicaps. Deze drie middelen die gewoonlijk worden aangeduid als "ABC" (Avonex- IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copaxone-copolymeer 1 of glatirameeracetaat), verminderen de terugval met 30 procent.

IFNP voorkomt IFNγ-geïnduceerde opwaartse regulatie van klasse II MHC-moleculen op antigeen presenterende cellen. IFNβ onderdrukt ook de productie van matrixmetalloproteasen door lymfocyten en remt het vermogen van de lymfocyten om extra cellulaire matrix te penetreren; IFNβ kan dus het lymfocytenverkeer in het CNS verminderen. Copaxane is een synthetische willekeurige polymeer, vier aminozuren, alanine, glutaminezuur, lysine en tyrosine. Het werkingsmechanisme van glatirameeracetaat is niet bekend. Het bindt zich aan MHC klasse II-antigeen en er wordt gesuggereerd om orgaanspecifieke reacties te induceren. Copaxon kan werken als een veranderd peptidenligand en interfereren met MHC klasse II-binding van myeline-antigenen.

Acute Disseminated Enceplialomyelitis:

Acute gedissemineerde encefalomyelitis (ADEM) wordt beschouwd als een monofasische demyeliniserende ziekte van het CZS die het vaakst optreedt na een infectie of vaccinatie.

ik. Veel virale infecties zoals mazelen, rodehond, varicella zoster, griep, bof, coxsackie B, HIV, menselijk herpes virus-6 en Epstein-Barr (EB) -virus zijn geassocieerd met ADEM. De incidentie van ADEM na varicella- en rubella-virusinfecties is <1: 10.000 en <1: 20.000, respectievelijk. Maar bij een infectie met mazelen komt ADEM voor bij ongeveer 1 op 1000 zuigelingen.

ii. ADEM is gemeld na infecties met Mycoplasma pneumoniae en Legionella cincinnatiensis.

iii. ADEM treedt op na vaccinaties tegen mazelen, bof en rubella. De incidentie van ADEM na vaccinatie van levende mazelen is 1-2 per 106 en is aanzienlijk lager dan de incidentie van encefalomyelitis die optreedt na een infectie met mazelen. Het risico op het ontwikkelen van ADEM na vaccinatie tegen mazelen is bijna 20 keer lager dan het risico op ADEM na een infectie met het natuurlijke mazelenvirus.

Sterfte bij post-immunisatie ADEM is ongeveer 5 procent terwijl; de mortaliteit bij post-infectieuze ADEM als gevolg van een mazelenvirusinfectie is 25 procent. Verder heeft 30-35 procent van de met mazelen geïnfecteerde overlevenden persistente neurologische sequalae.

Er wordt gesuggereerd dat een initiële infectie met daaropvolgende door T-cellen gemedieerde auto-immuunreacties tegen CNS-antigenen het mechanisme is achter de ontwikkeling van ADEM.

Humorale immuunresponsen op auto-antigenen van het CZS (bijv. Gangliosiden) kunnen ook betrokken zijn bij de pathogenese van ADEM.

ADEM-laesies komen voor in de hersenen en het ruggenmerg. Grote gebieden van ontsteking en demyelinisatie zijn te zien in de hersenen en het ruggenmerg. Periveuze manchetten die mononucleaire cellen bevatten en soms neutrofielen worden gezien. Naarmate de ziekte vordert, worden astrocytische hyperplasie en gliosis gezien.

Gewoonlijk worden baby's en jonge kinderen getroffen door ADEM. De neurologische symptomen kunnen zich ontwikkelen tijdens een virale infectie of na een acute virale ziekte. Klinische symptomen kunnen zich na enkele dagen tot weken na vaccinatie ontwikkelen. Aanvankelijk heeft het individu koorts. Patiënten lijden aan hoofdpijn, meningismus, toevallen, zwakte, spasticiteit, ademhalingsaandoeningen en soms coma. Na een periode van stabilisatie verbeteren de patiënten vaak. Indien de patiënt een recidief van symptomen ontwikkelt, moet een diagnose van RRMS (terugval en remissies van multiple sclerose) worden overwogen.

ik. CSF-analyse toont milde lymfocytische pleocytose en eiwitverhoging.

ii. Verhoogd CSF-IgG en de aanwezigheid van oligoklonale banden kunnen worden waargenomen bij elektroforese. Dergelijke kenmerken worden echter gezien in andere aandoeningen zoals multiple sclerose en andere ontstekingsziekten van het CZS.

iii. Polymerase kettingreactie (PCR) voor virale agentia of viruskweek is soms positief in gevallen van postinfectie ADEM.

Hooggedoseerde intraveneuze corticosteroïden, plasmaferese en IVIg zijn de voorgestelde behandelingslijnen.

Guillain-Barre-syndroom:

Guillain-Barre-syndroom (acute inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie) is een acute, stijgende en progressieve neuropathie die wordt gekenmerkt door zwakte, paresthesieën en hyporeflexie. Bij patiënten met een ernstig Guillain-Barre-syndroom (CBS) kan spierzwakte leiden tot ademhalingsfalen en de dood. GBS is het meest voorkomende acute neuromusculaire paralytische syndroom.

In de vroege jaren 1900 Guillain-Barre, en Strohl voor het eerst beschreven het syndroom bij 2 patiënten met progressieve oplopende motorische zwakte met areflexie, paresthesieën, sensorisch verlies, en een verhoogd niveau van hersenvocht eiwit.

Van GBS wordt aangenomen dat het het resultaat is van een auto-immuunreactie tegen de myeline-omhulling van zenuwen.

ik. De auto-immuunreacties lijken te worden gemedieerd door zowel cellulaire als humorale immuunreacties.

ii. Demyelinisatie vindt plaats in de perifere zenuwen en spinale wortels, maar er kunnen ook hersenzenuwen bij betrokken zijn.

iii. Met elektronenmicroscopie worden macrofagen waargenomen die de myelineschede strippen.

iv. Er is gevonden dat complement en immunoglobulinen de myeline-omhulsels omhullen.

Demyelinatie van axonen van zenuwcellen leidt tot afwijkende zenuwgeleiding. Bij de meeste GBS-patiënten is er een afwezige of diep vertraagde geleiding in werking, nooit vezels.

De auto-immuunrespons bij GBS-patiënten wordt verondersteld te worden veroorzaakt door een antecedente ziekte of sommige medische aandoeningen. Tweederde van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van gastro-intestinale of respiratoire infectie (zoals Chlamydia, Campylobacter jejuni, Hepatitis B, Mycoplasma pneumoniae, cytomegalovirus, EB-virus en HIV) ongeveer 1-3 weken voorafgaand aan het optreden van zwakte. Het is bekend dat het enterotoxine van Campylobacter jejuni-organisme het ganglioside GMl bindt. Chirurgie, vaccinatie (rabiës, influenza), maligniteit, medicijnen of zwangerschap kunnen de GBS activeren.

Immunisatie met galactocerebrosides of perifere zenuw myeline-eiwit, P2, induceert experimentele auto-immuun neuritis (EAN) bij gevoelige dieren. De klinische kenmerken en histologische veranderingen in EAM zijn vergelijkbaar met GBS bij mensen. Moleculaire mimiek (eerder beschreven in multiple sclerose) wordt ook verondersteld een belangrijk mechanisme te zijn voor de ontwikkeling van GBS dat optreedt na infecties of immunisaties.

GBS treft alle leeftijden met bimodale distributie (pieken in leeftijdsgroepen van 15-35 jaar en 50-75 jaar). De verhouding tussen man en vrouw van GBS is 1, 5: 1.

Klinische kenmerken:

Tweederde van de GBS-patiënten heeft een geschiedenis van gastro-intestinale of respiratoire infecties van 1-3 weken voorafgaand aan het optreden van zwakte.

ik. De GB-ziekte presenteert zich meestal met een oplopend patroon van progressieve zwakte, beginnend in de onderste ledematen. Zwakte is altijd symmetrisch (andere diagnose moet worden overwogen als zwakte asymmetrisch is). Zwakte is maximaal ernstig 2 weken na het begin van de symptomen en stopt gewoonlijk na 5 weken.

ii. Paresthesieën en sensorisch verlies komen vaak voor. Paresthesieën beginnen meestal bij de tenen en gaan omhoog en centraal.

iii. Patiënten klagen vaak over pijn in de onderrug en billen.

iv. In 45-75 procent van de gevallen zijn de schedelzenuwen betrokken. Patiënten kunnen presenteren met zwakke plekken in het gezicht, dysfasie of dysartrias. In tegenstelling tot de extreme zwakte kan de zwakte in het gezicht asymmetrisch zijn.

v. Respiratoire spierverlamming komt voor bij 25 procent van de patiënten.

vi. Een variatie van GBS, bekend als Miller-Fisher-variant, is ongebruikelijk, omdat de neuropathie begint met craniale zenuwdeficits.

vii. GBS-patiënten lijden aan bradycardie of tachycardie, hypotensie of hypertensie, hypothermie of hyperthermie. Er kan sprake zijn van anhidrose, paralytische ileus en aarzeling van de urinewegen.

De ernst van de klinische kenmerken van GBS piekt meestal binnen de eerste 2 weken van aanvang. De meeste patiënten verbeteren en keren terug naar normale functies binnen 6-9 maanden. Echter, recidieven en een langdurig ziekteverloop met resterende neurologische gebreken zijn gemeld.

Laboratoriumstudies:

Diagnose van GBS wordt meestal op klinische gronden gemaakt. Laboratoriumstudies zijn nuttig om andere aandoeningen uit te sluiten en om de functionele status en prognose te beoordelen.

ik. CSF. Verhoogd CSF-eiwit zonder een toename van het aantal leukocyten (albuminocytologische dissociatie) wordt klassiek waargenomen in GBS; deze bevinding is echter niet specifiek voor GBS alleen. De meeste, maar niet alle patiënten hebben een verhoogd CSF-eiwitniveau. Maar een normaal CSF-eiwitniveau sluit GBS niet uit. Bovendien kan verhoging van het CSF-eiwit pas 1-2 weken na het begin van zwakte worden waargenomen.

Meer dan 90 procent van de GBS-patiënten heeft minder dan 10 WBC's / μl. Als er meer dan 50 WBC's / μl aanwezig zijn, moet een alternatieve diagnose (inclusief HIV, ziekte van Lyme, polio of andere infecties) worden overwogen. Patiënten met HIV-geassocieerde GBS hebben meer dan 50 WBC's / μl.

ii. Antilichamen tegen perifere en centrale zenuwen kunnen aanwezig zijn in de sera van GBS-patiënten. GBS-patiënten met antilichaamsubtype GMl kunnen een slechte prognose hebben. Antilichamen tegen GQ1b zijn geassocieerd met het Miller-Fisher-syndroom.

iii. Imaging-onderzoeken, nooit geleidingstudies, elektrocardiogrammen.

iv. histologie:

Laesies van perifere en craniale zenuwen worden histologisch gekenmerkt door segmentale gebieden van infiltratie met T-cellen, B-cellen en macrofagen en demyelinatie. Na een langdurig ziekteverloop kan er sprake zijn van axonaal verlies en degeneratie van de wandaden. Plasmaferese en hoge dosis IVIg lijken effectief te zijn, als ze vroeg worden gestart. Er is een suggestie dat de terugvalpercentage hoger kan zijn bij een hoge dosis IVIg. Steroïden bieden geen enkel voordeel en kunnen de symptomen verergeren.

Het sterftecijfer in GBS is 5-10 procent en het is grotendeels te wijten aan ernstige autonome instabiliteit of aan de complicaties van langdurige intubaties en verlamming. Bij 10 tot 40 procent van de patiënten kunnen residuele neurologische sequalae van verschillende gradaties worden waargenomen. Krukculturen kunnen Campylobacter jejuni-enteritis detecteren. Patiënten met deze aandoening hebben mogelijk een meer agressieve loop en een iets slechtere prognose.

Chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie:

De term chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie (CIDP) is gebruikt om patiënten te identificeren met een chronisch progressieve of relapsing symmetrische sensorimotorische stoornis met cytoalbuminologische dissociatie en interstitiële en perivasculaire endoneurale infiltratie door lymfocyten en macrofagen. In veel opzichten kan CIDP worden beschouwd als het chronische equivalent van acute inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie (AIDP).

Meestal is er geen geschiedenis van antecedente infectie. De diagnose wordt bevestigd door de cursus, uitsluiting van andere ziekten en typische elektrofysiologische onderzoeken die compatibel zijn met demyelinisatie.

Een aantal varianten van CIDP zijn beschreven die immuun- of ontstekingsaspecten en elektrofysiologisch en / of pathologisch bewijs van demyelinatie gemeenschappelijk hebben.

CIDP wordt verondersteld plaats te vinden vanwege antilichaam-gemedieerde reactie samen met interstitiële en perivasculaire infiltratie van het endoneurium met T-cellen en macrofagen. Als gevolg hiervan treedt segmentale demyelinatie van de perifere zenuwen op. Complementbevestigende IgG- en IgM-antilichamen kunnen in de aangetaste zenuwen worden aangetoond. Auto-antilichamen tegen gangliosiden GMl, LMl en GB1b worden bij sommige patiënten gevonden.

De werkelijke incidentie van CIDP is niet bekend. Beide geslachten worden beïnvloed door CIDP. CIDP kan op elke leeftijd voorkomen, maar komt vaker voor in de 5de en 6de decennia.

CIDP begint het vaakst sluipend en evolueert langzaam, hetzij in een langzaam progressieve (2/3 van de patiënten) of relapsing (1/3 van de patiënten) manier. Patiënten hebben gedeeltelijk of volledig herstel tussen recidieven.

ik. De eerste symptomen zijn zwakte van de ledematen, zowel proximaal als distaal;

ii. Gewoonlijk overheersen in CIDP de motorische symptomen.

iii. Zintuiglijke symptomen komen vaak voor, zoals tintelingen en gevoelloosheid van handen en voeten.

iv. Autonome systeemstoornissen kunnen optreden.

Er wordt gesuggereerd dat de noodzakelijke duur van de symptomen 12 weken is om een ​​diagnose van CIDP te stellen.

CIDP is meestal een idiopathische ziekte, maar CIDP is bekend dat het voorkomt bij verschillende andere aandoeningen. Aan CIDP zijn de volgende voorwaarden verbonden.

ik. HIV-infectie:

CIDP werd waargenomen met vroege ziekte en later in de loop van AIDS.

ii. Hodgkin-lymfoom

iii. Paraproteïnemieën en / of plasmaceldyscrasieën

een. CIDP wordt gezien met MGUS (monoklonale gammapathie van onbepaalde betekenis), meestal met IgM-gammapathie. 50 procent van de patiënten met IgM-geassocieerde neuropathieën hebben antilichamen tegen myeline-geassocieerde glycoproteïne (MAG), een eiwit dat voorkomt in niet-compacte myeline van perifere zenuwen.

b. Multipel myeloom

c. Waldenstrom macrogloubulinemia

d. POEMS-syndroom

iv. Multiple sclerose

v. SLE

vi. Chronisch actieve hepatis B

vii. Chronisch actieve hepatitis C.

viii. Inflammatoire darmaandoening:

CIDP is gemeld in verband met de ziekte van Crohn en andere inflammatoire darmaandoeningen.

ix. Suikerziekte:

Sommige patiënten met diabetes mellitus die ernstige neuropathie of ongewoon progressieve neuropathie hebben, kunnen CIDP op hun diabetische aandoening hebben gesuperponeerd. Diabetes kan patiënten vatbaar maken voor CIDP.

X. Zwangerschap:

Zwangerschap kan CIDP verergeren, meestal in het derde trimester of in de periode na de bevalling.

Laboratoriumstudies:

ik. CSF-analyse toont een verhoogd eiwitniveau bij veel patiënten (50-200 mg / dl of meer). 10 procent van de CIDP-patiënten heeft ook lymfocytische pleocytose (<50 cellen / mm ³ ) en verhoogde gammaglobuline.

ii. Histologie van sural zenuw biopsie kan aantonen van belangwekkende en perivasculaire infiltratie van het endoneurium met T-cellen en macrofagen met lokaal oedeem. Er zijn aanwijzingen voor segmentale demyelinisatie en remyelinisatie met af en toe een ui-bolvorming, vooral bij relapsinggevallen.

Enig bewijs van axonale schade wordt ook waargenomen bij verlies van gemyeliniseerde zenuwvezels. Plasmaferese, immunosuppressieve of immunomodulatomaire interventie is de pijler van de behandeling van CIDP samen met de behandeling van andere geassocieerde aandoeningen zoals HIV, SLE, enz. Drie kuren met hoge dosis IVIg worden gegeven met maandelijkse tussenpozen en een verdere kuur als er voordeel is. Behandeling wordt dan stopgezet om te zien of de patiënten een remissie handhaven. Sommige patiënten hebben langdurig een hoge dosis IVIg nodig.