DM: Diabetes Mellitus Ziekten
Diabetes mellitus (DM) is een groep van ziekten waarbij de bloedglucosespiegels verhoogd zijn vanwege een tekort aan insulinesecretie en / of abnormale werking van insuline.
Diabetes is de meest voorkomende reeks aandoeningen van koolhydraatmetabolisme. Diabetes is een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit vanwege het effect op de ontwikkeling van optische, renale, neuropathische en cardiovasculaire aandoeningen. In 1994 werd 1 op de 7 Amerikaanse gezondheidszorggelden uitgegeven aan patiënten met DM. Diabetes is een belangrijke oorzaak van blindheid, nierziekte in het eindstadium en niet-traumatische amputaties van de onderste ledematen.
De criteria voor de diagnose van DM: het deskundigencomité voor de diagnose en classificatie van diabetes mellitus (1999).
ik. Een nuchtere bloedsuikerspiegel van ten minste tweemaal hoger dan of gelijk aan 126 mg / dl (7, 0 mmol / L) is een diagnose voor DM. Deze test moet na acht uur vasten worden uitgevoerd. [Normaal nuchter bloedglucosegehalte is minder dan 110 mg / dl (6, 1 mmol / L) en de normale twee uur durende postprandiale glucosespiegel is minder dan 140 mg / dl (7, 8 mmol / L)].
ii. Symptomen van hyperglycemie (bijv. Polyurie, polydipsie, polyfagie en onverklaarbaar gewichtsverlies) met een toevallige bloedglucoseniveau van meer dan of gelijk aan 200 mg / dl (11, 1 mmol / L) zijn ook voldoende om DM te diagnosticeren.
iii. Orale glucosetolerantietests worden over het algemeen niet aanbevolen voor routinematig klinisch gebruik voor de diagnose van DM. De orale glucosetolerantietest wordt uitgevoerd met behulp van een 75 g glucose-lading. Een postprandiale glucosespiegel van twee uur van 200 mg / dl (11, 1 mmol / L) of hoger is diagnostisch voor DM. (World Health Organization, 1985).
iv. Screening op zwangerschapsdiabetes:
50 g orale glucose wordt gegeven na een nacht vasten. Als de glucosespiegel na toediening van één uur na toediening 140 mg / dl (7, 8 mmol / L) of hoger is, wordt een volledige 100 g orale glucosetolerantietest van drie uur aanbevolen. Zwangerschapsdiabetes wordt gediagnosticeerd als de vrouw tijdens de 100 g-test op of hoger is dan twee van de volgende vier plasmaglucosespiegels: vasten, 105 mg / dl; een uur, 190 mg / dl; twee uur, 165 mg / dl; drie uur, 145 mg / dl.
Voorafgaand aan het uitvoeren van de orale glucosetolerantietest, moet de persoon ten minste 150 gm / dag aan koolhydraten opnemen gedurende de drie dagen voorafgaand aan de test en de test moet worden uitgevoerd na een nacht vasten. Het individu zou geen voedsel moeten eten; drink thee, koffie of alcohol; krachtig oefenen; of rook tijdens de test.
Een verstoord glucosemetabolisme duidt omstandigheden aan waarbij de glucosehomeostase abnormaal is, maar de serumglucosespiegels zijn niet hoog genoeg om als diabetes te worden geclassificeerd.
ik. Nuchtere plasmaglucose:
> 110 mg / dl (6, 1 mmol / 1), maar <126 mg / dl (7, 0 mmol / L).
ii. 2 uur postprandiale glucose:
Gelijk aan meer dan 140 mg / dl (7, 8 mmol / L), maar gelijk aan of minder dan 200 mg / dl (11, 1 mmol / L).
[Houd er rekening mee dat volbloedglucosewaarden, die worden gemeten door bloedglucosebewakingsapparaten thuis, 10-15% lager zijn dan plasmaglucosewaarden].
De classificatie van DM wordt getoond in Tabel 29.1. De meest voorkomende vormen van DM zijn type I DM en type 2 DM.
Type I-diabetes werd vroeger juveniele diabetes of insulineafhankelijke diabetes genoemd, maar deze termen worden niet langer gebruikt. (Hoewel type I DM het meest wordt gezien bij jonge mensen, kan het op elke leeftijd ontstaan, vooral in de late 30s en vroege 40. Mensen met andere vormen van DM gebruiken ook insulinetherapie, en vandaar de term, "afhankelijk van insuline" "Is verwarrend en mag niet worden gebruikt.)
Type 2-DM is in het verleden als volwassen of niet-insuline-afhankelijke DM aangeduid. Hoewel het begin van DM type 2 het meest voorkomt bij oudere volwassenen, kan het op elke leeftijd voorkomen, inclusief kinderen. Bovendien gebruiken veel type 2 DM-patiënten insulinetherapie. Daarom worden de termen "adult-onset DM en niet-insulineafhankelijke DM" niet langer gebruikt.
Tabel 29.1: Classificatie van diabetes mellitus
ik. Type 1 diabetes (β-cel vernietiging, meestal leidend tot absolute insulinedeficiëntie).
A. Immuungemedieerd
B. Idiopathisch
ii. Type 2-diabetes (kan variëren van overwegend insulineresistentie met relatieve insulinedeficiëntie tot een overwegend secretoir defect met insulineresistentie).
iii. Andere specifieke typen
A. Genetische defecten van de functie van de P-cellen
1. Chromosoom 12, HNF, lα (MODY3)
2. Chromosoom 7, glucokinase (MODY2)
3. Chromosoom 20, HNF-4α (MODYl)
4. Mitochondriaal DNA
5. Anderen
B. Genetische defecten bij insulinewerking
1. Type A insulineresistentie
2. Leprechaunisme
3. Rabson-Mendenhall-syndroom
4. Lipoatrofische diabetes
5. Anderen
C. Ziekten van de exocriene pancreas
1. Pancreatitis
2. Trauma / pancreatectomie
3. Neoplasie
4. Cystic fibrosis
5. Hemochromatose
6. Fibrocalculus pancreatopathie
7. Anderen
D. Endocrinopathieën
1. Acromegalie
2. Cushingsyndroom
3. Glucagonoma
4. Feochromocytoom
5. Hyperthyreoïdie
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Anderen
E. Door geneesmiddelen of chemicaliën geïnduceerd
1. Vacor
2. Pentamidine
3. Nicotinezuur
4. Glucocoticoïden
5. Schildklierhormoon
6. Diazoxide
7. P-adrenerge agonisten
8. Thiaziden
9. Dilantin
10. a-Interferon
11.Others
F. Infecties
1. Aangeboren rodehond
2. Cytomegalovirus
3. Anderen
G. Soms voorkomende vormen van immuungemedieerde diabetes
1. Stijf-persoon-syndroom
2. Anti-insulinereceptor antilichamen
3. Anderen
H. Andere genetische syndromen soms geassocieerd met diabetes
1. het syndroom van Down
2. Klinefelter-syndroom
3. Het syndroom van Turner
4. Wolfram-syndroom
5. De ataxie van Friedreich
6. Chorea van Huntington
7. Laurence-Moon-Biedl-syndroom
8. Myotone dystrofie
9. Porphyria
10. Prader-Willi-syndroom
11. Anderen
iv. Zwangerschapsdiabetes mellitus.
Type I Diabetes Mellitus:
Bij type I DM worden de P-cellen van eilandjescellen van de pancreas van Langerhans vernietigd, hetgeen resulteert in een deficiënte insulinesecretie. Terwijl in type II DM de doelorganen resistent zijn tegen de effecten van insuline.
Type I DM vertegenwoordigt ongeveer 10 procent van alle gevallen van DM. Gewoonlijk is er een auto-immune vernietiging van de insuline die cellen produceert in de eilandjes van de pancreas, wat resulteert in een gebrekkige insulineproductie.
Pathogenese van Type 1 DM:
Het huidige concept is dat type lA DM zich ontwikkelt als een resultaat van synergetische effecten van genetische, omgevings- en immunologische factoren, die uiteindelijk de pancreas β-cellen vernietigen. Een individu met een genetische gevoeligheid om type lA DM te ontwikkelen heeft normale massa van pancreas β-cellen bij de geboorte.
Als gevolg van de auto-immuunaanval worden de ß-cellen progressief vernietigd over een periode van maanden tot jaren. Tijdens de eerste stadia van β-celvernietiging, kan het individu geen klinische kenmerken van diabetes ontwikkelen, omdat de resterende p-cellen het verlies van vernietigde β-cellen compenseren.
De kenmerken van diabetes worden pas duidelijk nadat ongeveer 80 procent van de ß-cellen is vernietigd. Op een moment dat de resterende β-cellen geen significante insuline kunnen uitscheiden, ontwikkelt het individu klinische kenmerken van diabetes. Wat de vernietiging van β-cellen initieert, is niet bekend. Van bepaalde omgevingsfactoren en infecties wordt gedacht dat ze de auto-immune respons tegen de P-cellen in het genetisch gevoelige individu activeren.
Genetische factoren en type 1 DM:
De concordantie van type I DM in identieke tweelingen varieert tussen 30 en 70 procent, wat aangeeft dat aanvullende factoren nodig zijn voor de ontwikkeling van DM. HLA-haplotypes DQAr0301, DQB1 * 0302 en DQAFSOl en DQB10201 hebben een sterke associatie met type 1 DM.
Deze haplotypes zijn aanwezig in 40 procent van type I DM-kinderen in vergelijking met 2 procent van de normale Amerikaanse bevolking. Afgezien van MHC klasse II-associatie, kunnen ten minste 17 verschillende genetische loci gevoeligheid voor type 1 DM bijdragen. Daarentegen wordt aangenomen dat het haplotype DQA10102, DQB1 * 0602 bescherming biedt tegen de ontwikkeling van type 1 DM, omdat dit haplotype aanwezig is in 20 procent van de Amerikaanse populatie, maar uiterst zeldzaam is bij type 1 DM-patiënten (<1%).
Studies naar niet-obese diabetische muizen met spontane auto-immuundiabetes suggereren dat de aandoening een genetische basis heeft.
Auto-immuunfactoren en type 1 DM:
De eilandjes van de pancreas in type 1 DM worden geïnfiltreerd met lymfocyten. Het precieze mechanisme waardoor de P-cellen worden vernietigd, is niet bekend. De vernietiging van P-cellen kan de vorming van stikstofoxide metabolieten, apoptose en cytotoxische door T-cellen gemedieerde vernietiging omvatten. Er wordt niet gedacht dat antilichamen van eilandcellen betrokken zijn bij de vernietiging van de ß-cellen.
Het doelwitantigeen (antigenen) van pancreatische P-cellen waartegen de auto-immuunreacties gericht zijn, is niet bekend. Insuline, glutaminezuur decarboxylase (GAD, een biosynthetisch enzym voor de neurotransmitter GABA), ICA-512 / IA-2 en phogrin (insulinesecretair granule-eiwit) kunnen de doelantigenen zijn van de auto-immuunreacties. Maar afgezien van insuline, zijn de andere auto-antigenen niet specifiek voor pancreas-β-cellen (dwz de auto-antigenen worden ook in andere celtypen tot expressie gebracht), in welk geval ook de andere celtypen die de auto-antigenen tot expressie brengen, moeten worden beïnvloed; maar in DM zijn de alvleesklier β-cellen alleen aangetast. Daarom is de rol van de andere auto-antigenen (behalve insuline) als doelwitantigenen in DM onzeker.
Toen type 1 DM-patiënten werden getransplanteerd met normale cellen van de eilandjes van de pancreas, werden de normale getransplanteerde eilandcellen ook vernietigd door het auto-immuunproces van de ontvanger.
Omgevingsfactoren en type 1 DM:
Talloze omgevingsantigenen (zoals rundermelkeiwitten, nitrosoureumverbindingen) zijn voorgesteld om het auto-immuunproces bij genetisch gevoelige individuen te activeren. Borstvoeding zuigelingen hebben een lager risico op type 1 DM, en er bestaat een directe relatie tussen de consumptie van melk per hoofd van de koe en de incidentie van diabetes. Sommige koemelkproteïnen (bijvoorbeeld runderserumalbumine) hebben antigene overeenkomsten met een eilandcelantigeen. Er is echter geen enkele overtuigend gekoppeld aan de ontwikkeling van type 1 DM.
Histopathologie vertoont aanwijzingen voor lymfocytische infiltratie in de eilandjes van de alvleesklier, zelfs voordat glucose-intolerantie wordt opgemerkt. Deze inflammatoire laesie gaat door met het veroorzaken van apoptose van de P-cellen met atrofie en littekenvorming van de eilandjes. De andere autocriene cellen in de eilandjes functioneren normaal. Immunofluorescentie-onderzoek toont de expressie van HLA-DR2-moleculen op het oppervlak van cellen en infiltratie van lymfocyten. De meerderheid van infiltrerende lymfocyten zijn CD8 + -cellen. Antilichaam- en complementcomponenten worden gedetecteerd op het oppervlak van P-cellen.
De hypothese dat virale infecties verantwoordelijk kunnen zijn voor de initiële schade die vervolgens kan leiden tot een auto-immuunaanval op β-cellen is nog niet bewezen. Er zijn echter indirecte aanwijzingen om virale infecties te impliceren bij de ontwikkeling van type 1 DM.
ik. Er zijn meldingen van ontwikkeling van type I DM na virale infecties (zoals het bofvirus, cytomegalovirus, influenzavirus en rubella-virus).
ii. Dierproeven suggereren een verband tussen virale infecties en DM.
iii. Bofvirus, coxsackievirus typen B3 en B4 en retrovirus type 3 kunnen cellen van menselijke eilandjes in vitro infecteren en vernietigen.
iv. Aminozuursequentie-overeenkomsten bestaan tussen coxsackievirus-eiwitten en eilandcel-antigeen en glutaminezuur-decarboxylase.
Bij DM-patiënten van type 1 zijn de markers van P-celvernietiging vaak aanwezig vóór en op het moment van optreden van DM.
1. Auto-antilichamen tegen eilandcelantigeen 512 (ICA512). Indirecte immunofluorescentiemicroscopie (IIFM) wordt gebruikt voor het detecteren van autoantilichamen van eilandjescellen en ingevroren secties van menselijke alvleesklier worden gebruikt als weefselsubstraat. Fijn granulaire cytoplasmische fluorescentie wordt gezien in alle eilandcellen van de pancreas. 80 procent van het type DM, 3-4 procent van de niet-diabetische relaties van type I diabetische patiënten, en 0, 5 procent van de klinisch normale patiënten zijn positief voor eilandje-antigeen auto-antilichamen door IIFM.
2. Auto-antilichamen tegen glutaminezuur decarboxylase (GAD65). Op basis van de molecuulmassa zijn er twee GAD-antigenen, GAD65 en GAD67. GAD67 wordt voornamelijk gevonden in eilandjescellen van de pancreas en het centrale zenuwstelsel (CZS). In het CZS functioneert GAD als een enzym dat verantwoordelijk is voor de vorming van de remmende neurotransmitter, y-aminoboterzuur. De GAD67-antigenen zijn overwegend aanwezig in perifere zenuwen. Auto-antilichamen tegen GAD worden ook geassocieerd met het stijve persoon-syndroom. Interessant is dat een hoog percentage patiënten met een stijf persoonssyndroom ook type I DM heeft.
3. Insuline auto-antilichamen (lAA).
4. Auto-antilichamen tegen tyrosine fosfatase-achtige eiwit IA-2 of insulinoom geassocieerd antigeen-2 en 2β (lA-2A en IA-2β A).
ICA-512 zijn autoantilichamen tegen een deel van het IA-2-antigeen en IA-2b is een afzonderlijk maar gedeeltelijk homoloog antigeen. Aanwezigheid van deze antilichamen kan helpen bij de differentiatie van type I DM van andere soorten DM in de eerste maanden van het verloop van de ziekte. De afwezigheid van deze antilichamen bij een persoon sluit de diagnose van type I DM echter niet uit. In familiestudies hangt de detectie van ten minste twee van deze auto-antilichamen samen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van type I-DM.
Deze antilichaamassays worden gebruikt in Type I DM-detectie en preventieonderzoek, maar het gebruik ervan bij routinematige screening van asymptomatische personen wordt op dit moment niet aanbevolen. De assays zijn nog niet gestandaardiseerd en de afkapwaarden voor de assays zijn nog niet goed vastgesteld.
De "prediabetes" -periode bij een persoon kan maanden, jaren of decennia duren. Er is een geleidelijke en progressieve (vernietiging van 3 cellen tijdens de prediabetische periode.) Tijdens de prediabetische periode wordt de acute insulinerespons op intraveneuze glucose die de 'eerste fase insuline-afgifte' wordt genoemd, gedeprimeerd of afwezig. (De afwezigheid van first-phase insulinerespons wordt ook gezien in andere vormen van DM.) Uiteindelijk worden bij de meeste mensen, met type I DM, de meeste of alle P-cellen vernietigd, resulterend in onvoldoende of afwezige insulinesecretie.Daardoor zijn C-peptideniveaus en insulineniveaus erg laag of niet detecteerbaar.
Type I DM begint bij kinderen van 4 jaar of ouder, met de hoogste incidentie van het optreden op de leeftijd van 11-13 jaar. Het kan ook voorkomen bij volwassenen, vooral in de late 30s en vroege 40s, wanneer het de neiging heeft om op een minder agressieve manier te presenteren (dwz vroege hyperglycemie zonder ketoacidose en geleidelijke aanvang van ketose).
Klinische kenmerken:
De lezers worden geadviseerd om het leerboek Geneeskunde te lezen voor een gedetailleerde bespreking van de klinische presentatie en behandeling van DM. De meest voorkomende symptomen van type I DM zijn polyurie, polydipsie en polyfagie. Het begin van de ziekte kan plotseling zijn met de presentatie van een infectie. Type I-patiënten kunnen zich presenteren met ketoacidose, die de novo kan optreden, of met de stress van ziekte of een operatie.
ik. Polyurie is te wijten aan osmotische diurese secundair aan hyperglycemie. Dorst is te wijten aan de hyperosmolaire toestand en uitdroging.
ii. Gewichtsverlies met normale of verhoogde eetlust is te wijten aan uitputting van water en een katabolische toestand met verminderd glycogeen, eiwitten en triglyceriden.
iii. Nachtelijke enuresis is secundair aan polyurie en een aanwijzing voor het ontstaan van diabetes bij jonge kinderen.
iv. Wazig zicht is te wijten aan het effect van de hyperosmolaire toestand op de lens en glasvocht. Glucose en zijn metabolieten veroorzaken verwijding van de lens en veranderen de normale brandpuntsafstand.
v. Misselijkheid, abdominaal ongemak of pijn, en veranderingen in stoelgang kunnen gepaard gaan met acute diabetische ketoacidose (DKA). Acute leververvetting kan leiden tot uitzetting van de levercapsule, waardoor pijn in het rechterbovenkwadrant ontstaat.
vi. Perifere neuropathie geeft gevoelloosheid en tintelingen in handen en voeten in een handschoen en kouspatroon. De perifere neuropathie is bilateraal, symmetrisch en stijgend van aard. De prevalentie van type 1 DM is verhoogd bij patiënten met andere auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Graves, de thyroïditis van Hashimoto en de ziekte van Addison.
Type I-DM is geassocieerd met hoge morbiditeit en vroegtijdige sterfte als gevolg van de complicaties van DM. Patiënten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van ischemische hartziekten, cerebro-vasculaire aandoeningen, perifere vaatziekten met gangreen van de onderste ledematen, chronische nieraandoening, verminderde gezichtsscherpte en blindheid, en autonome en perifere neuropathie.
Preventieproeven van type 1 DM:
Veel interventiemethoden hebben met succes de ontwikkeling van diabetes in diermodellen vertraagd of voorkomen. Maar de interventiemethoden zijn tot nu toe niet succesvol geweest in de mens. Op dit moment zijn er veel klinische interventieonderzoeken aan de gang.
Het Diabetes Preventie-onderzoekstype 1 wordt uitgevoerd om te bepalen of insulinetherapie van niet-diabetische familieleden het begin van klinische diabetes voorkomt of vertraagt. Personen met een hoog risico (> 50% 5-jaars risico) krijgen een jaarlijkse 4-daagse intraveneuze insuline-infusie gevolgd door tweemaal daags lage doses subcutane injecties met ultralente insuline. Personen met een gemiddeld risico (25-50% 5-jaars risico) krijgen orale insuline.
De European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) zal onderzoeken of nicotinamide de progressie naar diabetes bij verwanten zal verminderen. De proef om diabetes te verminderen in het genetisch risco (TRIGR) tracht te bepalen of genetisch risico kinderen die de eerste 6 maanden van hun leven niet aan koemelk zijn blootgesteld, beschermd zullen worden tegen de ontwikkeling van diabetes.
Er worden momenteel onderzoeken uitgevoerd met behulp van ingeademde insuline om de ontwikkeling van diabetes te voorkomen in Finland en Australië.
Type 2 Diabetes Mellitus:
Type 2 Diabetes mellitus is het meest voorkomende type DM. Ongeveer 90 procent van de Amerikaanse diabetici is type 2. Type 2 DM is geen auto-immuunziekte en daarom is het testen van antilichamen niet de moeite waard. Type 2 DM is een heterogene aandoening met een complexe etiologie die zich ontwikkelt als reactie op genetische en omgevingsinvloeden. Zowel insulineresistentie als abnormale insulineafscheiding treedt op bij type II DM-patiënten. De meeste onderzoeken suggereren dat insulineresistentie de insulinesecretaire defecten voorafgaat, hoewel controverse bestaat met betrekking tot deze suggestie.
Deze ziekte is familiaal, maar de onderliggende genetische defecten zijn nog niet vastgesteld. Risicofactoren voor type II DM zijn obesitas, sedentaire levensstijl, familiegeschiedenis, gevorderde leeftijd, voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, verstoord glucosemetabolisme, hypertensie of dyslipidemie (HDL-cholesterol <35 mg / dL [0, 9 mmol / L] en / of triglycerideniveau > 250 mg / dL (2, 28 mmol / L)).
Type II DM heeft een sterke genetische component, hoewel de genen die predisponeren voor deze ziekte nog niet zijn geïdentificeerd. Verschillende genetische loci dragen bij tot de gevoeligheid om type II DM te ontwikkelen. In een genetisch gevoelig individu moduleren omgevingsfactoren (zoals voeding en fysieke activiteit) de ultieme expressie van de ziekte.
De concordantie van type 2 DM in identieke tweelingen ligt tussen 70 en 90 procent. Het kind van een ouder van type II DM heeft een verhoogd risico om type II DM te ontwikkelen. Als beide ouders type II DM zijn, is het risico dat hun kind type II DM ontwikkelt 40 procent.
Er zijn drie afwijkingen in type II DM, verminderde insulinesecretie, perifere insulineresistentie en overmatige glucoseproductie in de lever. Obesitas, in het bijzonder, visceraal of centraal komt veel voor bij type II DM. Veel diabetici van type 2 kunnen effectief worden behandeld met dieet-, lichaamsbeweging- en orale glycemische controlemiddelen. Sommige type 2 DM-patiënten hebben insulinetherapie nodig
In tegenstelling tot patiënten van type I zijn de type II-patiënten niet voor het leven volledig afhankelijk van insuline. Veel type II-patiënten worden uiteindelijk echter behandeld met insuline. Het is belangrijk om type I te onderscheiden van type 2 DM-patiënten. Type I-patiënten hebben exogene insuline nodig om ketoacidose te voorkomen. Daarentegen kunnen patiënten van type II in het algemeen goed worden behandeld met orale geneesmiddelen.
Immunologische reacties op insulinetherapie:
Reacties op geïnjecteerde insuline kunnen voorkomen bij DM-patiënten. Reacties op insuline van varkens en runderen zijn meer in vergelijking met reacties op humane insuline. Het lijkt erop dat het productieproces van humane insuline veranderingen in de tertiaire structuur van insuline kan veroorzaken op een manier dat de insuline immunogeen wordt. Zink en protamine gebruikt om de farmacokinetiek van insuline te veranderen, kunnen ook bijdragen aan de immunogeniciteit van insuline.
Lokaal (op de plaats van insuline-injectie) en gegeneraliseerde reacties kunnen optreden, en zeer zelden kunnen ernstige systemische reacties optreden. De reactie kan onmiddellijk of te laat zijn. Orale antihistaminica en de opname van 1-5 mg hydrocortison in de spuit met insuline kunnen nuttig zijn om de reacties te verlichten. Insulin desensibilisatie kan worden uitgevoerd bij patiënten met ernstige reacties, die de diabetische controle in gevaar brengt.
ik. Antistoffen kunnen worden geïnduceerd tegen protamine bij DM-patiënten. Bij dergelijke patiënten kunnen de protamine-antilichamen leiden tot ernstige systemische reacties als intraveneus protamine wordt gebruikt om de antistolling met heparine om te keren (bijv. Na een bypass-operatie). IgE-antilichamen zijn gedocumenteerd.
ii. IgG-anti-insuline-antilichamen kunnen spontaan ontstaan of als gevolg van insulinedesensibilisatie. IgG-anti-insuline-antilichamen kunnen insulineresistentie veroorzaken.
Insuline-antilichamen:
Antilichamen gericht tegen insuline kunnen in een aantal klinische omstandigheden worden gevonden:
ik. Op het moment van het begin van type I DM
ii. Auto-immuuninsulinesyndroom
iii. Secundair aan behandeling met exogene insuline.
Insuline-antilichamen worden gevonden bij patiënten met andere auto-immuunziekten, en daarom is het potentiële gebruik van insuline-antilichamen als een diagnostisch middel minder. Auto-immuuninsulinesyndroom presenteert zich klassiek enkele uren na een maaltijd met hypoglykemie.
De best beschreven klinische situatie is het gebruik van methimazol bij de behandeling van de ziekte van Graves bij Japanse vrouwen. Andere sulfhydryl-bevattende geneesmiddelen (zoals carbimazol, penicillamine, thioprine en glutathion) zijn ook betrokken. De geneesmiddelen kunnen de insuline meer antigenisch maken door koppeling aan insulinesulfydrylgroep.
Het syndroom is ook beschreven na behandeling met geneesmiddelen zonder cysteïnegroepen zoals hydralazine en procaïnamide. Histologisch zijn de eilandjescellen hyperplastisch zonder tekenen van ontsteking, wat aangeeft dat de aandoening verschilt van type I DM. Insuline-resistente DM treedt op bij ataxie telengiectasia en het is geassocieerd met anti-insuline antilichamen.
Antistoffen tegen exogene insuline:
Sommige type I DM-patiënten die worden behandeld met exogeen insuline ontwikkelen antilichamen tegen de toegediende insuline. De antilichamen tegen insuline binden zich aan de insuline en interfereren met de functie van insuline. Bijgevolg kan de patiënt een hoger postprandiaal glucosegehalte ontwikkelen en kan het een vertraagde hypoglycemie ontwikkelen. In zeldzame gevallen kan deze aandoening leiden tot extreme insulineresistentie die leidt tot zeer hoge doses van de dagelijkse insulinebehoefte.
Immuun gemedieerde lipodystrofie op de injectieplaats kan ook voorkomen. De incidentie van deze aandoening is aanzienlijk verminderd na het gebruik van humane insuline van hoge zuiverheid. Patiënten moeten mogelijk worden behandeld met geconcentreerde insuline, plasmaferese of kortdurende hoge doses corticosteroïden.
Insuline receptor antistoffen:
Twee belangrijke variëteiten van insulinereceptorafwijkingen geassocieerd met acanthosis nigrans worden beschreven:
1. Type A insulineresistentiesyndroom is te wijten aan afwezige of disfunctionele insulinereceptoren.
2. Type B insulineresistentiesyndroom resulteert van auto-antilichamen tegen insulinereceptoren.
Patiënten met insuline-receptorantistoffen en acanthose-nigrans zijn van de vrouwen van middelbare leeftijd die insulineresistentie verwerven in combinatie met andere auto-immuunziekten zoals SLE, het syndroom van Sjogren, vitiligo, alopecia en het fenomeen van Raynaud. Acanthosis nigrans, een fluwelen, hypergeperforeerde, verdikte huidlaesie, is prominent aanwezig op de dorsale nek en over huidplooi gebieden in de oksel of lies en opent vaak de diagnose bij deze patiënten.
(Andersom kunnen andere anti-insuline-receptorantistoffen binden aan de insulinereceptoren en de receptoren activeren, wat leidt tot hypoglykemie.Deze stoornis moet in gedachten worden gehouden bij het beschouwen van de differentiële diagnose van hypoglykemie bij vasten.)
