Crohn's inflammatoire darmziekten: klinische kenmerken en behandeling

Crohn's inflammatoire darmziekten: klinische kenmerken en behandeling!

Inflammatoire darmaandoeningen (IBD's) zijn idiopathische aandoeningen, waarschijnlijk met betrekking tot een immuunreactie van de gastheer op het eigen darmkanaal. De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn de twee belangrijkste IBD's.

Colitis ulcerosa is beperkt tot de dikke darm, terwijl de ziekte van Crohn elk deel van het maagdarmkanaal van de mond naar de anus omvat. Beide ziekten hebben een was en een afnemende intensiteit en ernst.

Wanneer de patiënt actief symptomatisch is (wat duidt op een significante ontsteking), wordt de ziekte beschouwd als zijnde in een actieve fase en heeft de patiënt een uitbarsting van de IBD. De patiënt is asymptomatisch wanneer de mate van ontsteking minder of afwezig is en de patiënt als in remissie wordt beschouwd.

De etiologie en pathogenese van IBD's zijn niet bekend. IBD werkt in families. Als een patiënt IBD heeft, is het levenslange risico dat een familielid in de eerste graad een IBD heeft ongeveer 10 procent. Als beide ouders IBD hebben, heeft elk kind een kans van 36 procent om door IBD te worden getroffen. In tweelingstudies komt 67 procent van de monozygote tweelingen overeen met de ziekte van Crohn en 20 procent komt overeen voor colitis ulcerosa. Van de dizygote tweelingen komt 8 procent overeen met de ziekte van Crohn en geen daarvan komt overeen voor colitis ulcerosa. Er is een genetische aanleg om IBD te ontwikkelen en sommige activerende gebeurtenissen kunnen een rol spelen bij de activering van het immuunsysteem.

IBD's zijn gegroepeerd onder één naam omdat ze vaak samen voorkomen in leden van dezelfde familie en ze soms niet te onderscheiden zijn als de ziekte beperkt is tot de dikke darm.

De ziekte van Crohn wordt gekenmerkt door de TH ₁ -respons. Terwijl colitis ulcerosa voornamelijk wordt gekarakteriseerd door de TH ₁ -respons in diermodellen, maar een TH2-respons bij colitis ulcerosa bij de mens is controversieel. THl-respons wordt gekenmerkt door de uitscheiding van IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFNy en TNFa door de geactiveerde TH1-cellen. Daarom worden momenteel therapieën onderzocht die erop gericht zijn de functies van TH _1- cytokinen te verstoren, evenals andere benaderingen die interfereren met de immunologische reacties.

De verhouding tussen man en vrouw van colitis ulcerosa is 1: 1 en de verhouding is 1, 1-1, 8: 1 bij de ziekte van Crohn.

Colitis ulcerosa verschilt van de ziekte van Crohn in de volgende aspecten:

1. In tegenstelling tot de ziekte van Crohn is de colitis ulcerosa beperkt tot de dikke darm en betreft het voornamelijk de oppervlakkige laag van de darm. Bovendien is de ontsteking continu en wordt deze niet geassocieerd met granulomen.

2. Er zijn bewijzen die erop wijzen dat colitis ulcerosa wordt gemedieerd door een TH2-immuunrespons, terwijl bij de ziekte van Crohn TH ₁ -immuunrespons de overhand heeft. IL-5, een TH1-cytokine wordt geproduceerd in colitis ulcerosa; er is echter geen toename in IL-4-productie en de rol van TH ₁ -respons bij colitis ulcerosa is onzeker.

3. De prevalentie van auto-antilichamen is hoger bij colitis ulcerosa dan bij de ziekte van Crohn. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn hebben veel kenmerken die vergelijkbaar zijn met andere ziekten. Een combinatie van klinische, laboratorium-, histopathologische, radiografische en therapeutische observaties is vereist om een ​​betrouwbare diagnose te stellen. In 10 tot 20 procent van de gevallen is differentiatie in colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn niet mogelijk en worden ze onbepaalde colitis genoemd.

Ziekte van Crohn:

De ziekte van Crohn is een idiopathische, chronische, transmurale ontstekingsziekte van de darm die elk deel van het maagdarmkanaal van de mond naar de anus kan beïnvloeden. De dunne darm, in het bijzonder het terminale ileum, is in de meeste gevallen betrokken. De ziekte heeft een langetermijnkuur met fakkels en remissies.

In 1932 beschreven Crohn, Ginzber en Oppenheimer deze ziekte in de segmenten van ileum. Later werd erop gewezen dat de ziekte elk deel van het maag-darmkanaal kan aantasten.

De oorzaak van de ziekte van Crohn is niet bekend. Er wordt gesuggereerd dat genetische, microbiële, immunologische, omgevings-, diëtische, vasculitische en psychologische factoren mogelijk betrokken zijn bij de ziekte van Crohn.

Aanvankelijk begint de darmlesie als een focaal inflammatoir infiltraat rond de mucosale crypten, gevolgd door ulceratie van de oppervlakkige mucosa. Vervolgens dringen de ontstekingscellen de diepe lagen binnen en organiseren ze zich in niet-voorkomende granulomen. De granulomen strekken zich uit door alle lagen van de darmwand en in het mesenterium en de regionale lymfeklieren. De afwezigheid van granulomen sluit echter de ziekte van Crohn niet uit.

De ontsteking van alle lagen van de darm resulteert in de verdikking van de darm en vernauwing van het lumen. Darmobstructie, fistulisatie, abcesvorming, adhesie en malabsorptie zijn de complicaties van de ziekte van Crohn.

Aanvankelijk is de darmobstructie intermitterend en is vaak omkeerbaar met conservatieve maatregelen en ontstekingsremmende middelen. Bij verdere progressie wordt de obstructie chronisch als gevolg van littekens, vernauwing van het lumen en strictuurvorming. Enteroenteraal, enterovaginaal. Enterovesicle en enterocutane fistels kunnen zich ontwikkelen.

Het verlies van slijmvliesoppervlak resulteert in malaboration. Perianale complicaties zoals anale fistels, perianale abcessen en anale fissuren kunnen voorkomen.

De meest voorkomende plaatsen van de ziekte zijn de ileocecale regio, gevolgd door de dikke darm, de dunne darm alleen, de maag (zeldzaam) en de mond. De slokdarm wordt zelden aangetast.

Afgezien van de betrokkenheid van het maag-darmkanaal, kan de ziekte van Crohn worden geassocieerd met andere manifestaties:

ik. Huid:

Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum

ii. gewrichten:

Asymmetrische artritis van grote gewrichten

iii. Oog:

Episcleritis, terugkerende iritis, uveïtis.

iv. Lever:

Goedaardige pericholangitis, scleroserende cholangitis, auto-immuun chronische actieve hepatitis en cirrose, of eenvoudige verhogingen van enzymniveaus kunnen optreden. Deze manifestaties lopen vaak parallel aan de ziekte van Crohn en verdwijnen meestal als de ziekte van Crohn onder controle is.

Spondylitis ankylopoetica en sacroiliitis kunnen al enkele jaren eerder bij de ziekte van Crohn voorkomen en kunnen aanhouden na chirurgische of medische remissie van de ziekte van Crohn.

Het begin van de ziekte van Crohn heeft een bimodale verdeling; de eerste piek vindt plaats tussen 15 en 30 jaar en de tweede piek vindt plaats tussen 60 en 80 jaar.

Klinische kenmerken:

De ziekte van Crohn kan aanwezig zijn als acute of chronische darmontsteking. De klinische manifestatie van de ziekte van Crohn hangt af van de plaats van betrokkenheid van het maag-darmkanaal.

Patiënten met de ziekte van Crohn presenteren symptomen die verband houden met een chronisch inflammatoir proces van de ileocecale regio. Lage koorts en gewichtsverlies worden gerapporteerd. De patiënt kan klagen over krampachtige of stabiele rechterkwadrant of periumbilikale pijn. Als de dikke darm erbij betrokken is, kan de buikpijn gepaard gaan met slijm, bloed en etter in de ontlasting.

Diarree is een kenmerkende eigenschap van de actieve ziekte van Crohn. De diarree kan te wijten zijn aan bacteriële overgroei in obstructieve stasis of gal-zure malabsorptie als gevolg van een aangetast of gerespecteerd terminaal ileum, of darmontsteking met verminderde waterabsorptie en verhoogde uitscheiding van elektrolyten.

Patiënten met de ziekte van Crohn kunnen klachten hebben die wijzen op darmobstructie. Net als bij colitis ulcerosa kunnen zich psudopolyps vormen bij de ziekte van Crohn.

In tegenstelling tot colitis ulcerosa, waarbij bijna altijd rectum wordt gebruikt, wordt het rectum vaak niet aangetast

Ziekte van Crohn. De ziekte van Crohn is gesegmenteerd met skip-gebieden in het midden van de zieke darm.

Laboratoriumstudies:

ik. Kenmerken van bloedarmoede worden waargenomen. Bloedarmoede kan optreden als gevolg van chronische darmontsteking, malabsorptie van vitamine B ₁₂ en folaat, of chronisch bloedverlies.

ii. C reactieve proteïne en orosomucoïde niveaus correleren met ziekteactiviteit.

iii. ESR is nuttig bij het beoordelen van de ziekteactiviteit van de ziekte van Crohn.

iv. Krukonderzoek voor parasieten, eicellen, occult bloed en Clostridium difficile toxine.

v. Serologische onderzoeken

Perinucleaire anti-neutrofiel cytoplasmatische antilichamen (pANCA) en antisaccharomyces cerevisiae (gist) antilichamen (ASCA) worden voorgesteld als nuttig bij de differentiatie van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

een. pANCA is positief in 60 tot 70 procent van colitis ulcerosa, terwijl slechts 5 tot 10 procent van de patenten op de ziekte van Crohn pANCA-positief is.

b. ASCA is positief bij 60 tot 70 procent van de patiënten met de ziekte van Crohn, terwijl slechts 10 tot 15 procent van de patiënten met colitis ulcerosa positief zijn voor ASCA.

Er is gesuggereerd dat de gecombineerde detectie van pANCA en ASCA waardevol is bij de diagnose van IBD's. In een van de rapporten levert pANCA-positiviteit met ASCA-negativiteit een gevoeligheid van 57 procent en 97 procent specificiteit voor colitis ulcerosa op, terwijl pANCA-negativiteit met ASCA-positiviteit 49 procent sensitiviteit en 97 procent specificiteit voor de ziekte van Crohn oplevert. Deze twee antilichaamtests kunnen helpen bepalen of een patiënt met onbepaalde colitis een ileale pouch-anale anastomose (IPAA) moet ondergaan, omdat patiënten met overheersende kenmerken van de ziekte van Crohn vaak een moeilijker postoperatief beloop hebben.

iii. Bovenste endoscopie met biopsie is nuttig bij het onderscheiden van de ziekte van Crohn van maagzweren. Aften of kleine oppervlakkige ulceraties worden gezien bij de milde ziekte van Crohn. Bij actieve ziekte fuseren stellataulceraties longitudinaal en transversaal om eilanden van mucosa af te bakenen die vaak histologisch normaal zijn. Dit geplaveide uiterlijk is kenmerkend voor de ziekte van Crohn, zowel endoscopisch als door bariumradiografie.

iv. Imaging-onderzoeken.

Behandeling:

Chronische diarree wordt behandeld met loperamide of difenoxylaat met atropine en tinctuur van opium. Sulfasalazine is nuttig bij colonaandoeningen omdat de actieve component 5-aminosalicylzuur in de dikke darm vrijkomt door bacteriële afbraak van de moederverbinding. Mesalamine geeft 5-aminosalicylzuur af in de distale dunne darm en is daarom nuttiger bij de ziekte van Crohn in de dunne darm.

Bij patiënten met ernstige symptomen is een korte kuur met steroïden aangewezen. Antibiotica zijn nodig als infecties worden vermoed. Immunosuppressieve middelen zoals azathioprine of 6-mercaptopurine zijn nuttig als het ontwennen van steroïden moeilijk is. Tacrolimus en mycofenolaatmofetil zijn andere middelen die worden gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Crohn. In gevallen met falen van medische therapie is chirurgische resectie van de ontstoken darm met herstel van de continuïteit geïndiceerd. Chirurgische behandeling is nodig voor patiënten met fistels en abcessen.

Anti-TNFα-therapie:

TNFα is een belangrijk cytokine dat betrokken is bij de darmontsteking bij inflammatoire darmaandoeningen. TNFα is gevonden in het darmslijmvlies en ontlasting van patiënten met de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa. TNFα speelt een belangrijke rol bij de initiatie en bestendiging van het ontstekingsproces bij patiënten met de ziekte van Crohn en andere ziekten, waaronder reumatoïde artritis.

ik. Infliximab is veelbelovend voor de ziekte van Crohn. In één onderzoek reageerde 65 procent van de ongevoelige gevallen van de ziekte van Crohn goed met infliximab en een derde had een complete remissie. Patiënten die terugvielen na de initiële respons reageerden op een verdere behandeling met infliximab. Infliximab is effectief bij patiënten met refractaire perianale en enterocutane fistels. Infliximab is goedgekeurd voor de behandeling van twee aandoeningen bij de ziekte van Crohn. 1. Single-dosis therapie voor patiënten met matige tot ernstige ziekte van Crohn ongevoelig voor conventionele therapie. 2. Driedosis-therapie voor patiënten met actieve drainage van externe fistels.

ii. CDP571 en etanercept zijn de andere anti-TNFα-stoffen in klinische studies bij patiënten met de ziekte van Crohn.

iii. Thalidomide versnelt de afbraak van TNFα-mRNA. Klinische onderzoeken zijn aan de gang om de bruikbaarheid van thalidomide bij de behandeling van de ziekte van Crohn te beoordelen.

Antisense oligonucleotide ISIS2302 richt zich op het boodschapper-RNA en remt de expressie van cytokine-geïnduceerde intercellulaire adhesiemolecuul-1 (ICAM-1). ICAM-1 vergemakkelijkt de emissie van leukocyten uit bloedvaten als reactie op ontstekingsstimuli. ICAM-1 komt tot expressie in weefsels van patiënten met IBD. Het blokkeren van ICAM-1-expressie is een andere benadering die momenteel wordt onderzocht bij de behandeling van IBD's.

Anti-α4-integrine-antilichaam:

Vasculaire adhesiemolecuul-1 (VCAM-1) speelt een belangrijke rol bij de adhesie van lymfocyten en monocyten aan endotheel die leidt tot de extravasatie van deze cellen. α4-Integrine is een subeenheid van het ligand voor VCAM-1. Toediening van anti-α4-integrine monoklonaal antilichaam tegen katoen-top-tamarine kan colitis actief verzwakken.