Primaire galcirrose: observaties, klinische kenmerken, laboratoriumstudies en behandeling

Primaire galcirrose: observaties, klinische kenmerken, laboratoriumstudies en behandeling!

Biliaire cirrose is het gevolg van beschadiging of langdurige obstructie van het intra-hepatische of extra-hepatische galsysteem.

ik. Primaire biliaire cirrose (PBC) wordt veroorzaakt door chronische ontsteking en vezelige obstructie van de intra-hepatische galwegen.

iii. Secundaire biliaire cirrose treedt op als gevolg van langdurige obstructie van de grotere extra hepatische galkanalen.

Zowel primaire cirrose als secundaire cirrose kunnen echter vergelijkbare klinische kenmerken hebben. Primaire biliaire cirrose (PBC) is een chronische ziekte van onbekende etiologie die vooral oudere vrouwen treft. Er is chronische ontsteking en necrose van intrahepatische galwegen leidend tot chronische intrahepatische cholestase en de patiënten vorderen langzaam tot biliaire cirrose.

Elk toxisch middel of infectieus organisme is niet geïdentificeerd als de oorzaak van PBC. Syndromen die lijken op PBC kunnen volgen op de inname van geneesmiddelen zoals chloorpromazine of anticonceptieve steroïden.

De oorzaak van PBC is niet bekend. Men denkt dat PBC een auto-immuunziekte is vanwege de volgende waarneming:

ik. Meer dan 90 procent van de patiënten met PBC heeft circulerende anti-mitochondriale auto-antilichamen (AMA's). (Anti-mitochondriale antilichamen zijn zelden detecteerbaar in andere vormen van leveraandoeningen.) De anti-mitochondriale antilichamen reageren met 3 tot 5 innerlijke mitochondriale membraaneiwitten, die enzymen zijn van het pyruvaat dehydrogenase-complex (PDC), de vertakte keten-keto-zuurdehydrogenase complex (BCKDC) en het ketoglutaraatdehydrogenase-complex (KGDC).

Het belangrijkste autoantigeen van PBC is dihydrolipoamide-acetyltransferase, de 74 KD E2-component van de PDC. De binding van antilichamen aan het antigeen remt de algehele enzymatische activiteit van de PDC. De pathogene rol, indien aanwezig, van de anti-mitochondriale antilichamen is niet bekend.

ii. Een hoog serum IgM-gehalte en cryoglobulines bestaande uit immuuncomplexen, die in staat zijn om de complement-eiwitten te activeren, zijn te vinden bij 80 tot 90 procent van de patiënten met PBC.

iii. Het galepitheel van patiënten met PBC blijkt een overvloedige expressie van MHC klasse 1-moleculen te hebben, wat suggereert dat de galepitheelcellen kunnen werken als antigeen-presenterende cellen.

iv. Lymfocyten worden gevonden in de portaalgebieden rond de beschadigde galkanalen. De histologische kenmerken lijken op die van graft-versus-hostziekte na beenmergtransplantatie, wat suggereert dat de beschadiging van het galkanaal immuungemedieerd kan zijn. De histologische kenmerken van PBC zijn in vier stadia beschreven, hoewel er vaak overlapping is tussen de stadia en meer dan één fase kan worden gezien in de biopsie van een patiënt met PBC.

Fase I:

De vroege laesie bestaat uit gelokaliseerde gebieden van lymfocytische infiltratie van intrahepatische galkanalen en necrose van galepitheelcellen. Deze laesies kunnen in dichte nabijheid granulomateus zijn.

Fase II:

Er is een duidelijke proliferatie van galwegen, infiltratie van portaalgebieden met lymfoïde cellen en vroege poortfibrose.

Fase III:

Er is gebrek aan galwegen in de portaaltriads en verhoogde poortfibrose.

Stage IV:

Stadium IV is geassocieerd met biliaire cirrose en een duidelijke toename van hepatisch koper.

Hepatocellulaire necrose is geen gebruikelijk kenmerk van histopathologisch onderzoek van leverbiopsie van patiënten met PBC. De plasmacellen in portaaltriads bestaan ​​voornamelijk uit cellen die IgM afscheiden. CD4 ⁺ T-cellen zijn dominant in portaaltriads. CD8 ⁺ T-cellen worden waargenomen in de dichte nabijheid van beschadigde epitheelcellen. HLA-DR-antigeenexpressie is verhoogd op de galepitheelcellen, een kenmerk dat is geassocieerd met andere vormen van auto-immuniteit.

v. Verhoogde prevalentie van immunologische afwijkingen is gemeld door familieleden van patiënten met PBC. 90 procent van de patiënten met PBC zijn vrouwen.

vi. Bovendien is PBC geassocieerd met vele andere auto-immuunziekten (zoals het calcinosesyndroom, het sicca-syndroom, auto-immune thyroïditis, type 1 diabetes mellitus en IgA-deficiëntie).

De gebruikelijke leeftijd voor de diagnose van PBC is in de vijfde en zesde decennia; het begin kan echter optreden tussen de 3e en 8e decennia. Zeldzame familiale aggregaties zijn gemeld.

Klinische kenmerken:

Veel patiënten met PBC zijn asymptomatisch en de ziekte wordt op basis van een verhoogd serumalkalinefosfatase gedetecteerd tijdens een routinematige screening. De patiënten blijven gedurende langere perioden asymptomatisch. Uiteindelijk ontwikkelen de meeste van hen progressieve levercelbeschadiging.

ik. Een tekort aan galzouten in de darm veroorzaakt matige steatorroe en verminderde absorptie van in vet oplosbare vitaminen en hypoprothrombinemie.

ii. Langdurige verhoging van serumlipiden, vooral cholesterol, leidt tot subcutane lipideafzetting rond de ogen (xanthelasmas) en over gewrichten en pezen (xanthomas).

Over een periode van maanden tot jaren verslechteren de pruritus, geelzucht en hyperpigmentatie. Tekenen van hepatocellulaire insufficiëntie en portale hypertensie ontwikkelen zich. De progressie naar hepatocellulair falen varieert sterk tussen individuen; sommige asymptomatische patiënten vertonen geen tekenen van progressie gedurende 10 jaar of langer, terwijl in andere gevallen leverinsufficiëntie en overlijden kan voorkomen binnen 5 tot 10 jaar na de eerste tekenen van de ziekte.

De diagnose van PBC wordt overwogen bij een vrouw van middelbare leeftijd met onverklaarbare pruritus of een verhoogd serum-alkalische fosfatase met klinische en laboratoriumkenmerken van langdurige verslechtering van galuitscheiding. Anti-mitochondriaal antilichaam is een belangrijke diagnostische test; er zijn echter fout-positieve resultaten. Daarom moet een leverbiopsie worden uitgevoerd om de diagnose te bevestigen.

Laboratoriumstudies:

ik. De diagnose van PBC in het presymptomatische stadium is gebaseerd op de tweevoudige of grotere verhoging van serumalkalinefosfatase.

ii. Serum 5'-nucleotidase-activiteit en y-glutamyltranspeptidaseniveaus zijn ook verhoogd.

iii. Anti-mitochondriale antilichaamtiter in meer dan 1 op de 40 is aanwezig in meer dan 90 procent van de symptomatische patiënten.

iv. In eerste instantie is het serumbilirubine-niveau normaal en worden aminotransferasespiegels minimaal verhoogd. Naarmate de ziekte voortschrijdt, stijgt het serum bilirubine niveau. Serum aminotransferase niveaus overschrijden zelden 150 tot 200 eenheden.

v. Hyperlipidemie is gebruikelijk en serum-onveresterd cholesterol is vaak verhoogd. Een abnormaal serumlipoproteïne (lipoproteïne X) kan aanwezig zijn bij patiënten met PBC (maar het is ook aanwezig in andere omstandigheden).

vi. Lever koperzouten zijn verhoogd. Deze bevinding is echter aanwezig in andere ziekten wanneer er sprake is van langdurige cholestase.

vii. Cholangiografie is normaal in de vroege stadia, maar kan vervorming van de galwegen als gevolg van cirrose in de latere stadia aan het licht brengen.

In sommige gevallen met histologische kenmerken van PBC en negatieve anti-mitochondriale antilichamen, zijn antinucleaire antilichamen of antilichamen tegen gladde spieren aanwezig; en ze worden aangeduid als auto-immuun cholangitis. Bij patiënten met negatieve anti-mitochondriale antilichamen moet het galkanaal worden geëvalueerd om primaire scleroserende cholangitis en behandelbare extra galwegobstructie in de lever, zoals cholelithiase, uit te sluiten.

Behandeling:

Er is geen specifieke therapie voor PBC. Ursodiol verbetert de biochemische en histologische kenmerken van PBC en kan de overleving verbeteren. Ursodiol vervangt waarschijnlijk de endogeen geproduceerde hydrofobe galzuren door ursodeoxycholaat, een hydrofiel en relatief niet-toxisch galzuur. Echter, ursodiol voorkomt niet de ultieme progressie van leverfalen.

In vetoplosbare vitamine A en K moet parenteraal worden toegediend met regelmatige tussenpozen om nachtblindheid te voorkomen en om hypoprothrombinemie te corrigeren. Zinksupplement kan nodig zijn als nachtblindheid niet bestand is tegen vitamine A-therapie.

Patiënten moeten periodiek worden beoordeeld op osteomalacie en osteoporose door middel van botdensimetrie en worden behandeld met calciumsupplementen, oestrogeen en / of nieuwere bisfosfonaten. Corticosteroïden zijn gecontra-indiceerd omdat ze de metabole botziekte verergeren en de ziekte compliceren. Levertransplantatie resultaten van patiënten met PBC zijn uitstekend. Herhaling van PBC na levertransplantatie is ongebruikelijk.