Nierziekten in de menselijke nieren: klinische kenmerken en behandeling

Nierziekten in de menselijke nieren: klinische kenmerken en behandeling!

Glomerulus en glomerulaire laesies:

De glomerulus is een gemodificeerd capillair netwerk. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is afhankelijk van de glomerulaire bloedstroom, de ultrafiltratiedruk en het oppervlak.

De afferente en efferente arteriolaire toon regelt de bloedstroom en ultrafiltratiedruk. Het oppervlak van de filtratie hangt af van de samentrekkende contractiliteit van de cel. De glomerulaire filtratiebarrière bestaat uit gefenestreerd glomerulair endotheel, basaalmembraan en de voetprocessen en spleetdiafragma's van viscerale epitheliale cellen (podocyten). De fysisch-chemische en elektrostatische ladingseigenschappen van de glomerulaire filtratiebarrière voorkomen normaal gesproken de filtratie van de meeste plasma-eiwitten en alle bloedcellen.

Verwonding aan glomerulus leidt op enigerlei wijze tot verminderde glomerulaire filtratie en / of het ongeschikte uiterlijk van plasmaproteïnen en bloedcellen in de urine. Glomerulaire ziekten worden 'primair' genoemd als de pathologie van de ziekte beperkt is tot de nier en de systemische kenmerken (zoals oedeem, hypertensie en uremisch syndroom) te wijten zijn aan de glomerulaire disfunctie.

Gewoonlijk, maar niet altijd, is de term primaire synoniem met de term 'idiopathisch'. De glomerulaire ziekten worden 'secundair' genoemd als de glomerulaire ziekten deel uitmaken van een multisysteemaandoening. Over het algemeen verwijst de term 'acuut' naar glomerulaire letsels die optreden in dagen of weken.

De term 'subacuut' of 'snel progressief' verwijst naar glomerulaire letsels gedurende weken of enkele maanden. De term 'chronisch' verwijst naar glomerulaire letsels gedurende vele maanden of jaren. Wanneer de laesie minder dan 50 procent van de glomerulus beïnvloedt, wordt er gezegd dat het 'focaal' is en wanneer meer dan 50 procent van de glomeruli wordt aangetast, wordt de laesie 'diffuus' genoemd. De term 'segmentaal' wordt gebruikt wanneer de laesie een deel van de glomerulaire tuft omvat. De term 'globaal' wordt gebruikt wanneer de laesie bijna de gehele glomerulaire tuft omvat.

De term 'proliferatief' duidt een toename in glomerulair celaantal aan dat kan worden veroorzaakt door infiltratie van leukocyten of proliferatie van residente glomerulaire cellen. Proliferatie van residente glomerulaire cellen wordt aangeduid als 'intracapillair of endo capillair' wanneer wordt verwezen naar endotheliale of mesangiale cellen. Proliferatie van residente glomerulaire cellen wordt 'extracapillair' genoemd als het gaat om cellen in de ruimte van de Bowman.

Een halve maan is een halve maanvormige verzameling cellen in de ruimte van Bowman. Een sikkel bestaat meestal uit prolifererende pariëtale epitheliale cellen en infiltrerende monocyten. De term 'membraneuze' wordt toegepast op glomerulonefritis gedomineerd door expansie van het glomerulaire basismembraan (GBM) door immuunafzettingen. Sclerose verwijst naar een toename van de hoeveelheid homogeen niet-vezelair extracellulair materiaal met hetzelfde ultrastructurele uiterlijk en chemische samenstelling als GBM en mesangiale matrix. De term 'fibrose' verwijst naar afzetting van collagenen type I en type III. Fibrose is meestal een gevolg van genezing van halve manen of tubulo-interstitiële ontsteking.

Immuunmechanismen van nierziekten:

Immuniteit-gemedieerde nierziekten zijn de meest voorkomende oorzaken van terminale nierziekte (ESRD).

De immuun-gemedieerde schade van de nieren kan optreden via de volgende mechanismen:

1. Circulerende immuuncomplexen (CIC's) zetten zich af in de glomeruli en leiden tot glomerulaire schade.

2. In situ vorming van immuuncomplex in de glomerulus en daaropvolgende glomerulaire schade.

3. Nierbeschadiging door anti-neutrofiel cytoplasmatische antilichamen (ANCA's).

4. T cel-gemedieerde nierbeschadiging.

Nierbeschadiging door CIC's:

CIC's in de bloedsomloop worden effectief verwijderd door de complement-eiwitten. De CIC's kunnen zich echter in de glomeruli van de nieren, kleine bloedvaten of synovium van de gewrichten afzetten en glomerulonefritis, vasculitis en artritis veroorzaken. De redenen achter de depositie van CIC's op deze sites zijn niet bekend. De afgezette immuuncomplexen leiden tot de activering van het complementsysteem en resulteren in de accumulatie van ontstekingscellen op de plaats van afzetting; en de mediatoren afgegeven door de ontstekingscellen beschadigen de weefsels op de plaats van afzetting van het immuuncomplex en resulteren in ziekte.

Depositie van CIC's in de nier resulteert in de volgende ziekten bij de mens:

ik. Serumziekte-nefritis

ii. Cryoglobulinemische glomerulonefritis

iii. Post-infectieuze glomerulonefritis

iv. Lupus nefritis

In situ Immune Complex Formation in Kidney:

Antilichamen in de circulatie binden aan antigenen in de nier en vormen in-situ immuuncomplexen in de nier: 1. Antigenen die intrinsiek zijn aan de nier (bijvoorbeeld type II collageenantigeen van de GBM) binden aan circulerende antilichamen en vormen in situ immuuncomplexen.

2. Antigenen die in de nier worden geplant, binden zich met circulerende antilichamen en vormen in situ immuuncomplexen.

Directe immunofluorescentiemicroscopie (DIFM) -studies onthullen twee patronen van immunofluorescerende kleuring van antilichamen op de GBM.

1. Lineaire immunofluorescerende kleuring van de GBM of buisvormig basaalmembraan (bijv. Immunofluorescerende kleuring van intrinsiek antigeen van GBM door anti-glomerulaire basaalmembraan antilichamen).

2. Granulaire immunofluorescentiekleuring van GBM suggereert de aanwezigheid van een discontinu antigeen op de GBM (bijvoorbeeld antigenen die in de nieren worden afgezet).

Nierbeschadiging door anti-neutrofiele cytoplasmische antilichamen (ANCA's):

Er zijn twee soorten ANCA's, cytoplasmatische ANCA's (cANCA's) en perinucleaire ANCA's (pANCA's). Wegener-granulomatose, Churg-Strauss-syndroom en microscopische polyangitis zijn systemische vasculitisziekten die verband houden met de aanwezigheid van ANCA's. De precieze rol van ANCA's in de pathogenese van vasculitis bij deze ziekten is niet bekend.

Er wordt gesuggereerd dat de ANCA's vasculitis veroorzaken door de volgende mechanismen:

ik. De doelwitantigenen (myeloperoxidase en proteinase-3) van ANCA's zijn moleculen in het cytoplasma van de neutrofielen. Stimulatie van de neutrofielen door cytokinen kan resulteren in de expressie van de cytoplasmatische doelwitantigenen op de neutrofiel cytoplasmatische membranen. (De oorzaak en het mechanisme van de cytokine-stimulatie van de neutrofielen en de expressie van myeloperoxidase en proteinase-3 op het cytoplasmamembraan zijn niet bekend. Virusinfecties worden verondersteld verantwoordelijk te zijn voor de cytokine-stimulatie van neutrofielen.) De ANCA's in de bloedsomloop hebben een wisselwerking met de myeloperoxidase of proteinase-3 antigenen tot expressie gebracht op het oppervlak van neutrofielen kan leiden tot de adhesie van de neutrofielen aan de endotheelcellen en degranulatie van neutrofielen die kunnen leiden tot ontstekingsreacties.

Lymfocyt-gemedieerde nierbeschadiging:

Studies van diermodellen van tubulo-interstitiële nefritis suggereren dat T-cellen mogelijk betrokken zijn bij de pathogenese van nefritis. Genetisch gevoelige muizenstammen ontwikkelen een cel-gemedieerde vorm van tubulo-interstitiële nefritis 6 tot 7 weken na immunisatie met konijnentubulo-interstitiële membraan (TBM). De geïmmuniseerde muizen ontwikkelen zowel anti-TBM-antilichamen als anti-TBM-T-lymfocyten. Overdracht van de T-cellen (maar niet het serum) van de geïmmuniseerde muizen naar niet-geïmmuniseerde muizen resulteert in de ontwikkeling van nierziekte bij de niet-geïmmuniseerde muizen.

Antiglqmerulaire Kelderziekte:

Antiglomerulaire basale (anti-GBM) ziekte is een zeldzame auto-immuunziekte waarbij circulerende auto-antilichamen gericht zijn tegen een antigeen (type IV collageen) dat normaal aanwezig is in het glomerulaire basismembraan (GBM) en RPGN en crescentische GN induceren. Acuut nefritisch syndroom is zeldzaam. 50 tot 70 procent van de patiënten met anti-GBM-ziekte ontwikkelt pulmonaire bloeding. Het klinische complex van anti-GBM nefritis en pulmonaire bloeding wordt vaak 'Goodpasture-syndroom' genoemd.

Afgezien van het syndroom van Good pasture, worden nierfalen en pulmonaire bloeding aangetroffen in verschillende omstandigheden, waaronder:

ik. Ernstig hartfalen gecompliceerd door longoedeem (vaak met bloed getint) en préserale azotemie.

ii. Nierfalen van een oorzaak gecompliceerd door hypervolemie en longoedeem.

iii. Immuuncomplex-gemedieerde vasculaturen (zoals SLE, HSP en cryoglobulinemie).

iv. Pauci-immune vasculitides zoals Wegener's granulomatosis en polyarteritis nodosa.

v. Infecties zoals de ziekte van Legionnaire

vi. Nierveneuze trombose met longembolie.

Daarom is detectie van anti-GBM-antilichamen bij een patiënt met nierfalen en pulmonaire bloeding essentieel om een ​​diagnose van anti-GBM-ziekte te stellen.

Het C-terminale niet-collageen domein (NCI) van de alfa-3-keten van type IV collageen is het doelantigeen van anti-GBM-ziekte en dit domein wordt aangeduid als 'Goodpasture-epitoop'. Het Goodpasture-epitoop wordt bij voorkeur tot expressie gebracht in glomerulaire en pulmonaire alveolaire basismembranen.

Anti-GBM GN is goed voor 20 procent van de snel progressieve GN-gevallen bij volwassenen en minder dan 10 procent van dergelijke gevallen bij kinderen. Als ze niet worden behandeld, sterven de patiënten meestal als gevolg van nierfalen.

De ziekte kan op elke leeftijd voorkomen. Er is echter een bimodale verdeling te zien, met pieken van 30 jaar en 60 jaar oud. Het syndroom van goede weiden komt meestal voor bij jonge mannen (5 tot 40 jaar oud) en de verhouding tussen mannen en vrouwen is 6: 1. Patiënten die tijdens de tweede piek in het zesde decennium presenteren, hebben zelden pulmonaire bloeding.

pathogenese:

De trigger voor verlies van tolerantie voor Goodpature-epitoop is niet bekend. Er kan een genetische aanleg zijn, zoals gesuggereerd door de associatie van de ziekte met HLA-DRw2. Anti-GBM-antilichamen binden aan GBM wat leidt tot complementactivatie en daaropvolgende leukocytenwerving en resulteren in necrotiserende proliferatieve GN, glomerulaire capillaire wandverstoring, lekkage van fibrine in Bowman's ruimte en sikkelvorming. In de longen verstoort een vergelijkbare reeks van gebeurtenissen de alveolaire capillaire wand en veroorzaakt pulmonaire bloeding.

De ziekte kan worden veroorzaakt door blootstelling aan geïnhaleerde toxines (koolwaterstoffen, benzinedampen) of infecties. Rokers hebben meer kans op pulmonaire bloeding dan niet-rokers.

Klinische kenmerken:

De meeste patiënten met anti-GBM-ziekte presenteren zich met systemische ziekte en acute nefritis of pulmonale betrokkenheid. Sommige patiënten kunnen presenteren met alle drie functies. Pulmonale betrokkenheid kan een aantal jaren voorafgaan aan het ontstaan ​​van GN of kan zich ontwikkelen na detectie van nierbetrokkenheid.

ik. Patiënten hebben lichte koorts, hoofdpijn, anorexia, malaise, braken, gewichtsverlies en vermoeidheid.

ii. Symptomen van nieraandoeningen zijn hematurie, oligurie en oedeem. Hypertensie is ongebruikelijk en komt voor in minder dan 20 procent van de gevallen.

iii. Symptomen van longbetrokkenheid zijn kortademigheid, hoesten en slijmoplossend vermogen van sputum, variërend van bloedstroken sputum tot massale bloedspuwing. Hemoptysis kan worden voorafgegaan door een gevoel van warmte in de borst.

iv. Ongeveer 30 procent van de patiënten is ANCA-positief, soms tijdens de ziekte en dergelijke patiënten kunnen jeukende huiduitslag en artralgie hebben.

Laboratoriumstudies:

ik. urineonderzoek:

Er treedt grove of microscopische hematurie op. Nefritisch urinesediment met dysmorphische rode bloedcellen en rode-celdood worden gezien. Proteïnurie op een niveau onder het nefritische bereik treedt op.

ii. Immunofluorescentiestudie onthult de aanwezigheid van circulerende IgG-anti-GBM-antilichamen. Detectie van serum-anti-GBM-antilichaam is pathognomonisch. Vals-negatieve resultaten worden echter gezien in 10 tot 40 procent van de gevallen.

iii. Directe enzymgekoppelde immunoassay met behulp van natieve of recombinante menselijke alfa-3 (type IV collageen) NCI-antigeen als het substraat is een meer gevoelige en specifieke test. Vals negatieve resultaten zijn minder dan 5 procent.

iv. Complementniveaus zijn meestal normaal. 30 tot 80 procent van de patiënten heeft mogelijk een C3-niveau onder het normale bereik.

v. ANCA:

30 procent van de patiënten met een anti-GBM-aandoening is ANCA-positief; onder hen is 75 procent pANCA-positief en 25 procent cANCA-positief. Patiënten met anti-GBM-ziekte met ANCA-positiviteit reageren eerder op therapie.

vi. Nierbiopsie is meestal niet vereist voor de diagnose van anti-GBM-ziekte, als circulerende anti-GBM-antilichamen al zijn gedetecteerd. Echter, histologische bevindingen zijn nuttig voor de therapie en beoordelen de prognose.

Lichtmicroscopie onthult diffuse proliferatieve GN met focale necrotiserende laesies en halve manen in> 50 procent van glomeruli (crescetische GN). IFM onthult een lineaire lintachtige afzetting van IgG langs de GBM. Vergelijkbare C3-afzettingen komen voor bij 70 procent van de patiënten. (Er zijn slechts twee andere nieraandoeningen met lineaire IgG-kleuring, diabetische nefropathie en fibrillaire glomerulonefritis.) Af en toe worden IgG-depositie langs het buisvormige basaalmembraan en tubulo-interstitiële inflammatie gevonden. Focale en onderbroken lineaire afzettingen van IgG langs het alveolaire capillaire basale membraan kunnen worden gezien.

vii. Beeldvormende onderzoeken van borst en nieren.

De anti-GBM-ziekte is geassocieerd met andere auto-immuunziekten zoals granulomatose van Wegener, microscopische polyangitis, schildklierziekte, coeliakie, inflammatoire darmziekte en maligniteiten.

Behandeling:

Patiënten die bij de presentatie dialyse nodig hebben, herstellen zelden de nierfunctie. Seriële anti-GBM-titers zijn nodig om de respons op de therapie te beoordelen. Recidieven zijn niet ongebruikelijk en stijgende antilichaamtiters geven recidieven aan. Bij patiënten met ESRD kan een niertransplantatie nodig zijn. Patiënten worden behandeld met plasmaferese en immunosuppressiva.

Over het algemeen wordt noodflapaferese dagelijks of op andere dagen uitgevoerd totdat anti-GBM-antilichamen niet worden gedetecteerd in de bloedsomloop, wat 1 tot 2 weken kan duren. Gelijktijdig wordt prednison met cyclofosfamide of azathioprine geïnitieerd om nieuwe synthese van anti-GBM-antilichamen te onderdrukken. De snelheid waarmee de therapie wordt gestart, is van cruciaal belang bij het bepalen van de uitkomst.

De anti-GBM-antilichamen bij een patiënt met een anti-GBM-aandoening kunnen bij niertransplantatie een normale getransplanteerde nier beïnvloeden. Als er anti-GBM-antilichamen in een patiënt aanwezig zijn, dient de transplantatie minimaal 2 tot 3 maanden na het verdwijnen van de antilichamen in de bloedsomloop te worden uitgesteld.

Patiënten met het Alport-syndroom (erfelijke doofheid en GN) missen het epitoop van de Good Pasture op de GBM. Bij transplantatie van een normale nier aan een patiënt met het syndroom van Alport herkent de patiënt de Goodpasture-epitopen in de glomeruli van de getransplanteerde nier als vreemd en produceert antilichamen tegen de Good Pasture-epitopen; ongeveer 50 procent van de Alport-syndroom-patiënten ontwikkelen anti-GBM-antilichamen en enkele patiënten ervaren transplantaatfalen vanwege de ontwikkeling van anti-GBM-antilichamen.

Na streptokokken Glomerulonephritis:

De klinische presentatie van acute poststreptokokken glomerulonefritis (APSGN) is een volledig nefritisch syndroom met oligurisch acuut nierfalen. De acute GN na streptokokkeninfecties wordt gekenmerkt door het plotseling verschijnen van hematurie, proteïnurie, RBC-afgietsels in de urine, oedeem en hypertensie met of zonder oligurie. Deze ziekte werd erkend als een complicatie van de herstelperiode van roodvonk in de 18e eeuw.

Etiologie:

APSGN wordt veroorzaakt door infecties met bepaalde stammen van streptokokken van groep A, bekend als nefritogene stammen.

ik. APSGN volgt huidinfecties veroorzaakt door Groep A streptokokken M-typen 2, 47, 49, 55, 60 en 57.

ii. APSGN volgt een keelontsteking veroorzaakt door Groep A streptokokken M-typen 1, 2, 3, 4, 12, 25 en 49. Immuniteit voor nefritogene stammen van streptokokken is type-specifiek en lang bestaande, en herhaalde infecties en nefritis zijn zeldzaam. Veel kenmerken van APSGN suggereren dat de ziekte wordt gemedieerd door immuuncomplexen. De aard van antigeen-antilichaaminteractie is echter niet bekend.

pathogenese:

Aangenomen wordt dat APSGN optreedt als gevolg van immuuncomplexen die streptokokken-antigenen bevatten en ook vanwege auto-immuunreactiviteit. Twee antigenen van de nephritogenie streptokokken worden momenteel onderzocht met betrekking tot hun pathogenese in APSGN. De twee antigenen hebben affiniteit voor glomeruh en ze induceren ook antilichaamrespons.

1. Het streptokokkenantigeenzymogeen is een voorloper van exotoxine B. De meerderheid van APSGN-patiënten heeft verhoogde niveaus van antilichamen tegen zymogen.

2. Het tweede onderzochte streptokokkenantigeen is glyceraldehydefosfaatdehydrogenase (GADPH), ook bekend als presorbeerantigeen (PA-Ag). Intraveneuze injectie van PA-antigeen veroorzaakt een acute GN bij dieren. Antilichamen tegen PA-antigeen worden gevonden in de meeste APSGN-patiënten, terwijl antilichamen tegen PA-antigeen laag of afwezig zijn in ongecompliceerde streptokokkeninfecties of patiënten met reumatische koorts. PA-antigeen activeert de alternatieve route van complementactivering.

APSGN treft meestal kinderen van 2 tot 12 jaar. Beide geslachten worden eveneens beïnvloed.

Klinische kenmerken:

Een voorgeschiedenis die wijst op een voorafgaande streptokokkeninfectie (zoals faryngitis, amandelontsteking of pyodermie) is een conditio sine qua non voor de diagnose van APSGN. Over het algemeen is er een latente periode van 1 tot 2 weken na een keelontsteking en 3 tot 6 weken na een huidinfectie. [Begin van tekenen en symptomen op hetzelfde moment als faryngitis (ook synpharyngetische nefritis genoemd) heeft meer kans op IgA-nefropathie dan APSGN.]

ik. Acuut nefritisch syndroom dat zich presenteert als oedeem, hematurie en hypertensie met of zonder oligurie is de meest voorkomende presentatie van APSGN.

ii. Bruin, thee of colakleurige urine is vaak het eerste klinische symptoom, dat te wijten is aan de hemolyse van rode bloedcellen, die het glomerulaire basismembraan zijn binnengedrongen en in het buisvormige systeem zijn terechtgekomen.

iii. Hematurie.

iv. Plotselinge wallen van het gezicht of de oogleden is een veel voorkomend symptoom. De wallen zijn prominent bij het ontwaken en hebben de neiging om aan het einde van de dag te verdwijnen als de patiënt actief is. Sommige patiënten hebben gegeneraliseerd oedeem. Het nierfalen in de uitscheiding van zout en water is de oorzaak van oedeem.

v. Flank- of rugpijn als gevolg van zwelling van de niercapsule.

vi. Hypertensie komt voor bij 60 tot 80 procent van de patiënten en komt vaker voor bij oudere patiënten. Zout en waterretentie kan de oorzaak zijn van hypertensie. Met het herstel van de glomerulaire filtratiesnelheid, verlies van oedeem en normalisatie van het plasmavolume, keert de bloeddruk terug naar normaal. Als hypertensie aanhoudt, duidt dit op progressie naar een chronisch stadium of de ziekte is mogelijk geen APSGN.

vii. Hypertensieve encefalopathie komt voor bij 5 tot 10 procent van de patiënten en ze verbeteren meestal zonder neurologische complicaties.

viii. Oligurie komt in 10 tot 50 procent gevallen voor en duidt op een ernstige crescentische vorm van de ziekte. Oligurie is vaak van voorbijgaande aard en diurese komt binnen 1 tot 2 weken voor.

ix. Linkerventrikeldisfunctie met of zonder hypertensie of pericardiale effusie kan optreden tijdens de acute congestieve en herstellende fasen.

Laboratoriumstudies:

Serologisch onderzoek is nodig om een ​​eerdere streptokokkeninfectie te onderzoeken. Antistoffen tegen extra cellulaire streptokokkenproducten zijn detecteerbaar bij ongeveer 95 procent van de patiënten met faryngitis en 80 procent van de patiënten met huidinfectie. De serumantistoffentests zijn relatief specifiek, met een foutpositieve snelheid van 5 procent. De serum-antilichaamtiters stijgen na 1 week infectie, piek na 1 maand en keren na enkele maanden terug naar normale niveaus. Vroegtijdige antibioticatherapie kan de ontwikkeling van antilichaamrespons voorkomen.

een. Anti-streptolysine O (ASO), anti-streptokinase (ASKase), anti-nicotinamide-adenine-dinucleotide (anti-NAD), anti-hyaluronidase (AHase) en anti-DNAse B-antilichamen zijn over het algemeen positief bij patiënten met een voorgeschiedenis van faryngitis.

b. Anti-DNAse B en anti-AHase zijn vaak positief bij patiënten met streptokokken huidinfecties.

c. Streptozymtest detecteert ASO, anti-DNAse B, anti-AHase en anti-NAD.

d. Van anti-zymogen-tests wordt gezegd dat ze nuttiger zijn bij de diagnose van streptokokkeninfectie bij patiënten met GN.

e. Hoge titers van antilichamen tegen glyceraldehyden fosfaat dehydrogenase worden gezien in APSGN.

f. CIC's zijn detecteerbaar in ongeveer 60 procent van de patiënten.

g. 43 procent van de patiënten met APSGN is positief voor RF.

h. Bloedureum en creatinine zijn verhoogd.

ik. CH50 en serum C3-niveau zijn duidelijk verminderd binnen 2 weken bij ongeveer 90 procent van de patiënten,

j. C4-spiegels zijn normaal (suggereert een activering van een alternatieve complementaire route). Bij sommige patiënten kunnen C2 en C4 worden verlaagd, wat erop wijst dat er zowel klassieke als alternatieve complementaire routes bij betrokken zijn. Bij de meeste van de ongecompliceerde patiënten keren de complementniveaus terug naar normaal in 6 tot 8 weken. Aanhoudend lage waarden na 8 weken wijzen op de mogelijkheid van een andere oorzaak, zoals de aanwezigheid van een C3-nefritische factor (zie membrano proliferatieve GN).

k. De meerderheid van de patiënten heeft voorbijgaande hypergammaglobulinemie en gemengde cryoglobulinemie.

l. urineonderzoek:

ik. Hematurie en proteïnurie zijn in alle gevallen aanwezig. Hematurie verdwijnt meestal binnen 3 tot 6 maanden, maar kan tot 18 maanden aanhouden. Microscopische hematurie kan worden gedetecteerd bij patiënten bij wie de ziekte anders klinisch is verdwenen.

ii. Urinesediment heeft RBC's, RBC-casts, WBC's en granulaire afgietsels.

iii. Ongeveer 5 tot 10 procent van de APSGN-patiënten hebben proteïnurie op nefrotisch gebied. Eiwiturie verdwijnt meestal binnen 6 maanden. Patiënten met nefrotisch eiwitproteïne in de acute fase of aanhoudende zware proteïnurie hebben een slechtere prognose.

m. Nierbiopsie:

APSGN wordt meestal gediagnosticeerd door klinische kenmerken en serologische bevindingen zonder herstel van de nierbiopsie, vooral bij kinderen met een typische geschiedenis van streptokokkeninfectie. De karakteristieke lichtmicroscopische laesie is diffuse proliferatieve glomerulonefritis.

De glomeruli zijn hypercellulair. Een groot aantal polymorfonucleaire leukocyten is aanwezig en wordt vaak aangeduid als exudatieve GN. Er is geen necrose in de glomerulaire tuft. Gewoonlijk wordt slechts een klein percentage glomeruli aangetast door halve manen. De tubuli zijn normaal bij de meeste patiënten. Er kunnen hyalinedruppels (eiwit-reabsorptiedruppels) in de proximale ingewikkelde tubuli zijn. De interstitiële gebieden vertonen oedeem en infiltratie met polymorfonucleaire cellen en monocyten.

IFM:

In nierbiopten van patiënten met 2 tot 3 weken ziekte worden diffuus granulair patroon van IgG- en C3-afzettingen langs de glomerulaire capillaire wand en mesangium gezien. Als er aanzienlijke hoeveelheden IgA aanwezig zijn, moet een alternatieve diagnose worden overwogen. Er zijn drie verschillende immunofluorescente patronen beschreven:

1. Het 'sterrenhemelpatroon' is een onregelmatig fijnkorrelig patroon met kleine afzettingen die zich vaak op het glomerulaire basismembraan boven het mesangium bevinden. Het 'sterrenhemelpatroon' wordt vaak gezien in de vroege fase van de ziekte.

2. Het 'mesangiale patroon' wordt gekenmerkt door granulaire afzettingen van C3 met of zonder IgG en dit patroon hangt nauw samen met een oplossingspatroon.

3. Het 'touw- of garland-achtige patroon' bestaat uit grote en dicht opeengepakte aggregaten van afzettingen. Dit patroon correspondeert met de bulten op de subepitheliale zijde van de granulaire capillaire wand die te zien is op EM.

Immuun-EM toont de aanwezigheid van glomerulaire subepitheliale elektron-dichte afzettingen van het immuunsysteem, aangeduid als 'humps'.

Behandeling:

Symptomatische therapie op basis van klinische ernst wordt aanbevolen voor de behandeling van patiënten met APSGN. Tijdens de acute fase moeten water en zout worden beperkt. Het doel van de behandeling is om oedeem en hypertensie onder controle te houden. Diuretica in de lus worden gegeven als zich een significant oedeem of hypertensie ontwikkelt. Als diuretica onvoldoende zijn om hypertensie te reguleren, kunnen calciumkanaalblokkers of angiotensine-converterende enzymremmers worden toegediend.

Intraveneus nitrosoprusside wordt gebruikt om maligne hypertensie te bestrijden. Levensbedreigende hyperkaliëmie en uremie worden behandeld door dialyse. Corticosteroïden, immunosuppressiva en plasmaferese zijn over het algemeen niet geïndiceerd. Een streptokokkeninfectie moet met antibiotica worden behandeld. APSGN heeft een uitstekende prognose en leidt zelden tot terminale nierziekte. Microscopische hematurie kan aanwezig zijn tot 1 jaar na de acute episode, maar volwassenen kunnen achterblijven met een verminderde nierfunctie.

Vroege sterfte is uiterst zeldzaam (<1%) bij kinderen, maar bij volwassenen is de mortaliteit 25 procent, wat ondergeschikt is aan congestief hartfalen en azotemie.

Keelzwabbers van familieleden en nauwe contacten moeten worden genomen en als de bacterieculturen de aanwezigheid van nefritogene streptokokken detecteren, moeten de betreffende personen 7 tot 10 dagen worden behandeld met oraal penicilline of erytromycine (indien allergisch voor penicilline) om de verspreiding van de nefritogene streptokokken voor anderen.

Pauci-Immuun Glomerulonephritis:

De belangrijkste pauci-immuun GN zijn:

ik. Idiopathische, renale beperkte crescentische GN

ii. Microscopische polyarteritis nodosa

iii. Wegener-granulomatosis

De algemene klinische presentatie van pauci-immuun GN is RPGN en de gebruikelijke pathologie is necrotiserend GN met halvemassen die meer dan 50% van glomeruli (crescentische GN) beïnvloeden. ANCA is detecteerbaar bij de meeste patiënten.

Idiopathische, renaal beperkte crescentische glomerulonefritis:

Deze aandoening komt vaker voor op middelbare leeftijd en heeft een lichte mannelijke overwicht. Patiënten presenteren zich meestal met kenmerken van RPGN.

ik. ANCA (meestal IgG pANCA) is detecteerbaar bij 70 tot 90 procent van de patiënten.

ii. ESR- en CRP-niveaus kunnen verhoogd zijn.

iii. C3-niveaus zijn normaal.

iv. Circulerende immuuncomplexen en anti-GBM-antilichamen zijn niet detecteerbaar.

v. De meeste patiënten hebben halvemaanbanden op lichtmicroscopisch onderzoek van nierbiopsie, vaak geassocieerd met necrotiserende GN. Immuunafzettingen zijn karig of afwezig. Immunofluorescentiemicroscopie detecteert overvloedige fibrine-afzettingen in de halvemaan. Agressieve behandeling met corticosteroïden met of zonder cyclofosfamide of azathioprine is nodig.

Primaire Glomerulopathieën:

Primaire glomerulopathieën zijn glomerulaire ziekten waarbij de pathologie van de ziekte beperkt is tot de nier en de systemische kenmerken van de ziekte een direct gevolg zijn van de glomerulaire disfunctie.

In grote lijnen zijn er vijf belangrijke klinische presentaties van glomerulopathie:

1. Acuut nefritisch syndroom

2. Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN)

3. Nefrotisch syndroom

4. Asymptomatische afwijkingen van het urinesediment (hematurie, proteïnurie)

5. Chronische glomerulonefritis.

Acuut nefritisch syndroom:

Acuut nefritisch syndroom is het klinische verband van acute glomerulaire ontsteking. Acuut nefritisch syndroom wordt gekenmerkt door een plotseling optreden (over dagen tot weken) van acuut nierfalen en oligurie (400 ml urine / dag). Tijdens acute glomerulaire ontsteking infiltreren cellen in de glomerulus en er is proliferatie van residente glomerulaire cellen.

Deze gebeurtenissen leiden tot obstructie van het glomerulaire capillaire lumen en resulteren in verminderde renale bloedstroom en GFR. De schade aan glomerulaire capillaire wanden resulteert in de urinewaarden van rode bloedcellen, rode bloedcellen afgietsels, dysmorphic rode bloedcellen, leukocyten en subnephrotische proteïnurie van 3, 5 g / 24 uur (nefritisch urinesediment).

Proliferatieve glomerulonefritis is het pathologische verband van het acute nefritische syndroom. Wanneer er meer dan 50 procent van de glomeruli bij betrokken is, is het bekend en het acute diffuse proliferatieve GN. In mildere vormen van nefritisch letsel kan de cellulaire proliferatie beperkt zijn tot mesangium en staat bekend als mesangioproliferatieve GN. Nefritisch syndroom met oligurisch nierfalen is de klassieke presentatie van poststreptokokken glomerulonefritis.

Snel progressieve glomerulonefritis:

Snelle progressieve glomerulonefritis (RPGN) wordt gedefinieerd als elke glomerulaire aandoening die wordt gekenmerkt door uitgebreide halvemaanikkers (meestal> 50%) als de voornaamste histologische bevinding en door een snel verlies van nierfunctie (gewoonlijk een daling van 50% in de glomerulaire filtratiesnelheid binnen 3 maanden) als het klinische verband.

Snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) is het klinische verband van meer subacute glomerulaire ontsteking. Nierfalen ontwikkelt zich gedurende een periode van weken tot maanden in combinatie met een nefritisch urinesediment, subnephrotische proteïnurie en variabele oligurie, hypevolemie, oedeem en hypertensie. Het klassieke pathologische verband van RPGN is crescentische glomerulonefritis. Crescents worden gedefinieerd als de aanwezigheid van 2 of meer lagen cellen in de Bowman-ruimte. De aanwezigheid van halve manen in glomeruli is een marker van ernstig glomerulair letsel. De belangrijkste deelnemers aan de sikkelvorming zijn coagulatie-eiwitten, macrofagen, T-cellen, fibroblasten en pariëtale epitheelcellen.

Oorzaken van RPGN:

1. Primaire glomerulaire aandoening: Idiopathische of primaire crescentische GN is ingedeeld in 4 types:

ik. Type I met lineaire afzettingen van IgG (anti-GBM-ziekte).

ii. Type II met granulaire afzettingen van immunoglobuline (immuuncomplex gemedieerde GN).

iii. Type III met weinig of geen immuunafzettingen (pauci- immuun).

A. ANCA-geassocieerde (renale beperkte microscopische polyarteritis)

B. ANCA-negatief.

iv. Type IV. Combinatie van type I en type III A.

2. Besmettelijke ziekten [zoals acute poststreptokokken-GN (APSGN), infectieuze endocarditis, shunt-nefritis]

3. Multisystem-ziekte (zoals SLE, HSP, Wegener-granulomatose, essentiële gemengde cryoglobulinemie)

4. Geneesmiddelen (zoals penicillamine, hydralazine, allopurinol, rifampicine)

5. Gesuperponeerde of een andere primaire glomerulaire ziekte.

Klinische presentatie:

ik. Symptomen van zwakte, misselijkheid en braken (indicatief voor azotemie) zijn meestal aanwezig.

ii. Sommige patiënten presenteren zich met tekenen en symptomen van nierziekte (bijvoorbeeld bloedarmoede, hematurie, vochtretentie, oligurie of uremie).

iii. Patiënten presenteren met symptomen van hun primaire etiologie (zoals SLE, Goodpasture's syndrome, Wegener's granulomatosis).

iv. Perifeer oedeem is aanwezig bij 10 procent van de patiënten.

v. De bloeddruk kan normaal of enigszins verhoogd zijn.

Laboratoriumstudies:

Snelle diagnose en snelle behandeling is nodig om de ontwikkeling van onomkeerbaar nierfalen te voorkomen. Nierbiopsie en serumstudies zijn nodig voor de diagnose.

ik. ESR meestal verhoogd.

ii. De bloedureum- en creatininespiegels zijn verhoogd.

iii. urineonderzoek:

Bescheiden proteïnurie (1 tot 4 g / dag), microscopische hematurie, RBC's, RBC-casts en WBC-casts worden gezien. Zelden kunnen urinebeslagen minimaal zijn. Een afwezigheid van actief urinesediment sluit de diagnose van RPGN niet uit.

iv. Serum cryoglobulinespiegels kunnen verhoogd zijn in cryoglobulinemie.

v. Nierbiopsie is meestal vereist om de diagnose van RPGN-typen I, II en III te stellen. Immunofluorescentie microscopie bevindingen van nierbiopt weefsel:

een. Lineaire afzettingen van immunoglobuline langs de GBM worden gezien in de ziekte van het anti-glomerulaire basaalmembraan (GBM) (RPGN type I).

b. Granulaire afzettingen van immunoglobuline worden waargenomen in RPGN type II.

c. Weinig of geen immunoglobuline is het kenmerk van het pauci-immuuncomplex GN (RPGN type III).

vi. Serologisch onderzoek is nuttig bij de diagnose van RPGN:

een. 90 tot 95 procent van de patiënten met een anti-GBM-ziekte is positief voor serum-anti-GBM-antilichamen. Patiënten met anti-GBM zijn meestal negatief voor ANCA en de complementniveaus zijn meestal normaal (RPGN type I).

b. Patiënten met een immuuncomplex-GN hebben een lage C3 en C50 (90% van de patiënten) en ze zijn negatief voor anti-GBM-antilichamen en ANCA (RPGN type II).

c. Veel patiënten met een pauci-immuun GN hebben een circulerende ANCA. Pauci-immune GN-patiënten zijn negatief voor anti-GBM-antilichamen en de serum-complementniveaus zijn normaal.

Nefrotisch syndroom:

De term nefrotisch syndroom werd bedacht door Calvin en Goldberg. Nefrotisch syndroom is een klinisch complex dat wordt gekenmerkt door een aantal nier- en extra nierfuncties. Proteïnurie is het meest prominente kenmerk van nefrotisch syndroom. Proteïnurie is het gevolg van de veranderde doorlaatbaarheid van glomerulaire filtratiebarrière voor eiwitten, namelijk de GBM en de podocyten en hun spleetdiafragma's. De andere componenten van nefrotisch syndroom zijn secundair aan verlies van urineproteïnen en kunnen optreden bij mindere graden van proteïnurie of kunnen zelfs afwezig zijn bij massieve proteïnurie.

Een negatief geladen filtratiebarrière (die bestaat uit proteoglycaanmoleculen van heparaansulfaat) voorkomt normaal gesproken de filtratie van anionische plasma-eiwitten met laag molecuulgewicht over de GBM. Bij patiënten met nefrotisch syndroom is de concentratie van heparaansulfaat in de GBM laag en kruisen grote hoeveelheden eiwit de GBM en worden uitgescheiden in de urine.

Proteïnurie van> 150 mg / 24 uur is abnormaal en kan het gevolg zijn van een aantal mechanismen.

ik. Glomerulaire proteïnurie is het gevolg van het lekken van plasma-eiwitten door een verstoorde glomerulaire filtratiebarrière.

ii. Tubulaire proteïnurie is het gevolg van het falen van tubulaire reabsorptie van plasma-eiwitten met laag molecuulgewicht die normaal worden gefilterd, maar opnieuw worden geabsorbeerd en gemetaboliseerd door het tubulaire epitheel. Tubulaire proteïnurie is vrijwel nooit groter dan 2 g / 24 uur en veroorzaakt dus per definitie nooit een nefrotisch syndroom.

iii. Overloopproteïnurie resulteert uit filtratie van eiwitten, gewoonlijk immunoglobuline lichte ketens, die in overmaat aanwezig zijn in de circulatie.

Het meest opvallende kenmerk van nefrotisch syndroom is proteïnurie (> 3, 0 tot 3, 5 g / 24 uur), hypoalbuminemie, oedeem, hyperlipidemie, lipdurie en hypercoagulabiliteit. Vanuit therapeutisch oogpunt kan nefrotisch syndroom worden geclassificeerd als steroïde-gevoelig, steroïde-resistent, van steroïden afhankelijk of vaak recidiverend nefrotisch syndroom.

De volgende zes entiteiten zijn goed voor meer dan 90 procent van de gevallen van nefrotisch syndroom bij volwassenen.

1. Minimal change disease (MCD)

2. Focale en segmentale glomerulosclerose (FSGS)

3. Membraante glomerulopathie

4. MPGN

5. Diabetische nefropathie

6. Amyloïdose

Minimal Change Disease:

Minimal change disease (MCD) wordt zo genoemd omdat de glomerulaire grootte en architectuur normaal zijn door middel van lichtmicroscopie. MCD is de meest voorkomende vorm van nefritisch syndroom bij kinderen. Het verwijst naar een histologische laesie in de glomerulus die bijna altijd geassocieerd is met nefrotisch syndroom. MCD is goed voor ongeveer 80 procent van het nefrotisch syndroom bij kinderen jonger dan 16 jaar en 20 procent bij volwassenen. MCD is ook bekend als lipoïde nefrose of nul ziekte of voetprocessen. De etiologie van MCD is niet bekend.

ik. De meeste gevallen van MCD zijn idiopathisch. Er wordt verondersteld dat MCD een door T-cellen gemedieerde aandoening is, waarbij de cytokinen van T-cellen de glomerulaire epitheliale voetprocessen beschadigen. Dit leidt op zijn beurt tot een verminderde synthese van polyanionen, die de normale ladingbarrière vormen voor de filtratie van macromoleculen zoals albumine. Dientengevolge wordt de glomerulaire filtratie aangetast en lekt albumine in de urine.

ii. Bij 10 tot 20 procent van de patiënten kan MCD worden veroorzaakt door geneesmiddelen (NSAID's, rifampicine, IFN, ampicilline, trimethadion), toxines (kwik, lithium, bijensteken), infecties (infectieuze mononucleosis, HIV), immunisaties en tumoren (Hodgkin's lymfoom, carcinoom, andere lymfoproliferatieve ziekten). MCD komt twee keer vaker voor bij jongens dan bij meisjes, terwijl bij volwassenen de frequentie bij beide geslachten dezelfde is. De incidentie piekt op 2-jarige leeftijd en ongeveer 80 procent van de kinderen is jonger dan 6 jaar op het moment van diagnose.

Klinische kenmerken:

ik. Patiënten met MCD kunnen hypovolemie, hypertensie, trombo-embolie of een infectie vertonen.

ii. Afhankelijke oedemen is het meest prominente teken.

iii. De bloeddruk is normaal bij kinderen, maar de bloeddruk kan bij volwassenen verhoogd zijn.

iv. Zwaar verlies van eiwit in de urine gedurende een langdurige tijdsperiode leidt tot een toestand van eiwitdepletie met spierverlies, dunner worden van de huid en groeifalen.

Zeer weinig patiënten met MCD ontwikkelen zich tot ESRD. De meest ernstige complicatie van MCD is hypovolemische shock. Hypovolemische shock treedt meestal op tijdens de oedeemvormende fase van terugval en kan worden geprecipiteerd door diarree, sepsis, drainage van ascetische vloeistof of het gebruik van diuretica. Trombo-embolische voorvallen zijn ernstige complicaties van het nefrotisch syndroom. Perifere trombose kan leiden tot gangreen en diepe veneuze trombose in benen of bekkenaderen kan leiden tot longembolie.

Laboratoriumstudies:

ik. Urinalyse kan diepe proteïnurie en ovale vetlichamen onthullen.

ii. De verhouding albumine tot creatinine is meer dan 5.

iii. Serum albumine-niveau is laag. Nefrotisch syndroom bij kinderen wordt gedefinieerd door een serumalbumine van minder dan 2, 5 g / dl.

iv. Hyperlipidemie.

v. De nierfunctie is normaal, behalve in gevallen van niet-gediagnosticeerde FSGS of in gevallen die zich ontwikkelen tot acuut nierfalen.

vi. Serologische studies (inclusief anti-nucleaire antilichamen, complement en cryoglobulines) zijn normaal.

vii. Vanwege de hoge prevalentie van MCD bij kinderen met nefrotisch syndroom wordt een empirische studie van corticosteroïden als eerste stap geprobeerd. Nierbiopsie wordt alleen uitgevoerd in steroïde-resistente gevallen. Over het algemeen wordt, indien proteïnurie overblijft na 2 exacerbaties of kuren met steroïden, een nierbiopsie uitgevoerd voordat een cytotoxische of immunosuppressieve therapie wordt gestart.

De glomerulaire grootte en architectuur zijn normaal of bijna normaal bij lichtmicroscopie. Immunoglobulinen en complementafzettingen zijn meestal negatief door immunofluorescentiemicroscopie. Elektronenmicroscopisch onderzoek onthult intrekking van de epitheliale voetprocessen, die in de oudere literatuur werd beschreven als fusie van het voetproces.

Behandeling:

Spontane remissie komt voor bij 30 tot 40 procent van de kinderen met MCD, maar spontane remissie komt minder vaak voor bij volwassenen. Corticosteroïden zijn de behandeling van de keuze van MCD bij kinderen en de prognose is uitstekend. Na 8 weken hoge dosis orale glucocorticoïden, heeft ongeveer 90 procent van de kinderen en 50 procent van de volwassenen remissies. Volwassenen reageren langzamer dan kinderen. Nefritisch syndroom recidiveert in ongeveer 50 procent van de gevallen na stopzetting van glucocorticoïden.

Steroid-resistente patiënten en patiënten die vaak terugvallen, worden behandeld met immunosuppressiva. Diuretica worden gebruikt om ernstig oedeem te verminderen. Trombo-embolie dient te worden voorkomen door mobilisatie van de patiënt en zorgvuldige aandacht voor de ader- en intraveneuze infusieplaatsen.

Focale en segmentale glomerulosclerose met halitose:

De etiologie van primaire focale en segmentale glomerulosclerose met halitose (FSGS) is niet bekend. Idiopathische FSGS presenteert zich als nefrotisch syndroom (ongeveer 66% van de gevallen) of subnephrotische proteïnurie (ongeveer 33% van de gevallen) in combinatie met hypertensie, milde nierinsufficiëntie en abnormaal urinesediment dat RBC's en leukocyten bevat. FSGS kan een aantal systemische ziekten compliceren. FSGS kan zich ontwikkelen na het verworven verlies van nefronen door uitgebreide chirurgische ablatie van de niermassa.

De pathognomonische renale histologische laesie in FSGS is sclerose met hyalinose waarbij delen (segmentaal) van minder dan 50 procent (focaal) van glomeruli in een nierbioptweefsel betrokken zijn.

Spontane remissies van primaire FSGS zijn zeldzaam. Acht weken glucocorticoïdentherapie vergoedt proteïnurie in slechts 20 tot 40 procent van de gevallen. Cyclofosfamide en cyclosporine induceren gedeeltelijke remissie of volledige remissie bij 50 tot 60 procent van de op steroïden reagerende patiënten, maar zijn over het algemeen niet effectief in steroïde-resistente gevallen. Plasfaferese heeft een wisselend succes bij het beheersen van het nefrotisch syndroom.

Na niertransplantatie heeft 50 procent van de gevallen een herhaling van FSGS in het allo-transplantaat en treedt verlies van het transplantaat op in 10 procent gevallen.

Membranous Glomerulopathy:

De ziekte wordt membraneuze glomerulopathie genoemd vanwege het kenmerkende lichtmicroscopische uiterlijk van de nierbiopsie, namelijk diffuse verdikking van de GBM. De diffuse verdikking van GBM is het duidelijkst na periodieke acid-Schiff (PAS) kleuring.

Membraangele glomerulopathie is een van de meest voorkomende vormen van nefrotisch syndroom bij volwassenen. Membraante glomerulopathie kan idiopathisch of secundair zijn. De twee vormen kunnen worden onderscheiden door klinische, laboratorium- en histologische kenmerken.

De pathogenese van idiopathische membraneuze glomerulopathie is niet bekend. Het is een immunologisch gemedieerde aandoening waarbij immuuncomplexen zich afzetten in de subepithele ruimte. Immuuncomplexen kunnen zich ontwikkelen door de vorming van immuuncomplexen in situ of door afzetting van CIC's. De antigenen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van primaire membraneuze glomerulopathie zijn niet bekend. De antigenen kunnen zich in de subepithele ruimte bevinden. Veel van de antigenen in de secundaire membraneuze glomerulopathie zijn ook niet bekend; hepatitis-B-oppervlakte-antigeen en hepatitis-E-antigeen zijn aangetroffen in de immuunafzettingen; schildklierantigenen (bij patiënten met thyreoïditis) zijn in de afzettingen geïdentificeerd.

De bevinding van urinair C5b-C9 is gesuggereerd als een test voor het volgen van de ziekteactiviteit.

Oorzaken:

De secundaire vormen van membraneuze glomerulopathie kunnen voorkomen bij auto-immuunziekten (zoals SLE, systemische sclerose, reumatoïde artritis, thyroiditis van Hashimato), infectieziekten (zoals enterococcale endocarditis, hepatitis B, hepatitis C, lepra, filariasis, hydatid-ziekte, malaria, schistosomiasis, syfilis), maligniteiten (zoals carcinoom, leukemie, lymfoom, melanoom) en geneesmiddelen (captopril, goud, lithium, penicillamine, probenecide, kwikbevattende verbindingen).

Membraneuze glomerulopathie is een belangrijke oorzaak van nefrotisch syndroom bij volwassenen (30 tot 40%) en een zeldzame oorzaak bij kinderen (5%). De piekincidentie ligt tussen de 30 en 50 jaar en de verhouding tussen man en vrouw is 2: 1. Ongeveer een derde van de membraneuze glomerulopathie bij volwassenen komt voor in verband met systemische ziekten zoals SLE, hepatitis B-infectie, maligniteit en medicamenteuze behandeling met goud en penicillamine.

Klinische kenmerken:

Het begin van de ziekte is sluipend en patiënten kunnen presenteren met niet-specifieke klachten van anorexia, malaise en vermoeidheid.

ik. Meer dan 80 procent van de patiënten met nefrotisch syndroom, proteïnurie is meestal niet-selectief.

ii. 50 procent van de patiënten heeft microscopische hematurie. Maar rode bloedcellen, macroscopische hematurie en leukocyten zijn zeldzaam.

iii. 10 tot 30 procent van de patiënten heeft hypertensie bij het begin. Bij progressief nierfalen treedt bij veel patiënten hypertensie op.

Laboratoriumstudies:

ik. Urine: Urinesediment is meestal nefritisch met ovale dikke lichamen en vette afgietsels. Urinebepalingen van milde gevallen onthullen proteïnurie zonder gevormde elementen in het sediment

ii. Urinaire C5b-C9.

iii. Serum-complementniveaus.

iv. ANA's, hepatitis B-serologie, hepatitis C-serologie, syfilis-serologie en tests voor cryoglobulines.

v. Detectie van maligniteiten.

vi. Nierbiopsie:

Lichtmicroscopie van nierbioptweefsel onthult diffuse verdikking van GBM zonder tekenen van ontsteking of cellulaire proliferatie. Zilverkleuring toont karakteristieke spikes langs de GBM, die de projecties zijn van nieuwe basale membraan die subepitheliale immuunafzettingen overspoelt.

IFM onthult korrelige afzetting van IgC, C3 en de eindcomponenten van complement (C5b-C9) langs de glomerulaire capillaire wand. EM: Tijdens de vroege stadia zijn subepitheel immune afzettingen detecteerbaar. Naarmate deze afzettingen groter worden, strekken pieken van het nieuwe basismembraan zich uit tussen de afzettingen van het immuunsysteem en overspoelen de afzettingen. Na verloop van tijd worden de afzettingen volledig omringd en opgenomen in het basismembraan.

Bij 40 procent van de patiënten met membraneuze glomerulopathie onttrekt het nefrotisch syndroom spontaan en volledig. Ongeveer 30 tot 40 procent van de patiënten heeft herhaalde recidieven en remissies. 10 tot 20 procent van de patiënten heeft een langzame progressieve afname van de GFR en progressie naar ESRD na 10 tot 15 jaar.

Behandeling:

Corticosteroïden hebben geen consistente verbetering van proteïnurie of renale bescherming laten zien. Ongecontroleerde studies hebben gemeld dat cyclofosfamide, chloorambucil en cyclosporine proteïnurie verminderen en / of de afname van GFR bij patiënten met progressieve ziekte vertragen. Voor patiënten met ESRD is niertransplantatie een andere optie. Een succesvolle behandeling van de onderliggende oorzaak kan de patiënt genezen met secundaire membraneuze glomerulopathie.

Membranoproliferatieve Giomerulonephritis:

Membrano proliferatieve glomerulonefritis (MPGN) is een ongebruikelijke oorzaak van chronische nefritis die voornamelijk voorkomt bij kinderen en jonge volwassenen. MPGN is ook bekend als mesangiocapillaire GN. MPGN wordt gekenmerkt door de verdikking van GBM en proliferatieve veranderingen.

De histologische kenmerken van MPGN omvatten:

1. Proliferatie van mesangiale en endotheelcellen en uitbreiding van de mesangiale matrix.

2. Verdikking van de perifere capillaire wanden door subendotheliale immuunafzettingen en / of intramembranous dichte afzettingen.

3. Mesangiale tussenplaatsing in de capillaire wand, waardoor een dubbele contour of tramspoor ontstaat bij lichtmicroscopie.

MPGN is verdeeld in idiopathische MPGN en secundaire MPGN.

ik. De idiopathische MPGN is ingedeeld in 3 typen, type I, type II en type III op basis van complementprofiel, immunofluorescentie-kleuring en het ultrastructurele uiterlijk van nierbioptweefsel. De lichtmicroscopische kenmerken en klinische presentaties van de drie typen idiopathische MPGN zijn vrijwel gelijk; maar er zijn verschillen in de mechanismen van complementactivering en aanleg om te recidiveren bij niertransplantaties. Conversie van het ene type naar het andere is niet gerapporteerd.

ii. Het secundaire MPGN komt vaker voor dan idiopathische MPGN en wordt gediagnosticeerd door klinische kenmerken, laboratoriumstudies en nierbiopsiestudies.

Aan secundaire MPGN zijn de volgende voorwaarden verbonden:

een. Auto-immuunziekten:

SLE, het syndroom van Sjögren, reumatoïde artritis, erfde complementdeficiënties, in het bijzonder Cj-deficiëntie, sclerodermie en coeliakie.

b. Infecties: hepatitis B, hepatitis C, bacteriële endocarditis, geïnfecteerde (bacteriële) ventriculaire shunt, malaria, schistosoma en mycoplasma.

c. Chronische en herstelde trombotische microangiopathieën.

d. Paraproteïne depositieziekten:

Waldenstrom macroglobulinemia, GN geassocieerd met cryoglobulinemie type I, immunotactoïde glomerulopathie, immunoglobuline lichte keten of zware keten depositieziekte, fibrillaire glomerulonefritis.

e. Kwaadaardige neoplasma's:

Lymfoom, leukemie, carcinoom.

Hypocomplementemie in MPGN:

De klassieke en alternatieve routes voor complementactivatie worden beschreven. Hypocomplementemie is een karakteristieke bevinding in alle drie typen idiopathische MPGN. Ongeveer 75 procent van de MPGN-patiënten heeft lage C3-waarden.

Drie nefritische antilichamen worden beschreven in MPGN. De redenen voor de ontwikkeling van deze antilichamen zijn niet bekend. Deze antilichamen kunnen verantwoordelijk zijn voor de hypocomplementemie in MPGN.

1. Nefritische factor van de klassieke route (NFc of C4NeF):

NFc stabiliseert de klassieke route C3 convertase (C4b2a). NFc veroorzaakt geen C3-omzetting tenzij de productie van C4b2a verloopt.

2. Nefritische factor van de amplificatielus (NFa of C3NEF):

NFa is een autoantilichaam tegen C3bBb. De binding van NFa aan CSbBb stabiliseert het complex en voorkomt de afbraak door zijn normale inactivatoren; bijgevolg wordt het complementsysteem geactiveerd met een chronisch verbruik van C3, wat resulteert in een laag C3-niveau.

3. Nefritische factor van de terminale route (NFt): NFt stabiliseert de alternatieve weg C3 / C5 convertase en leidt tot C3-activering.

MPGN Type 1:

Ongeveer 33 procent van de patiënten met type 1 MPGN heeft CICs. Immuuncomplexafzettingen worden gevonden in de mesangium- en subendotheliale ruimte. De immuuncomplexen die zijn afgezet in de glomerulus kunnen complementactivatie veroorzaken resulterend in de influx van ontstekingscellen; en de cytokinen afgegeven door de ontstekingscellen kunnen leiden tot mesangiale en endotheliale proliferatie. De nefritische factor van de klassieke route (NFc) wordt gevonden bij ongeveer 15 procent van de patiënten.

De NFc stabiliseert de klassieke weg C3 convertase en leidt tot C3-activering. De rol van NFc in de pathogenese van type I MPGN is echter niet bekend. Activering van complement leidend tot hypocomplementemie kan een defecte klaring van CICs veroorzaken. Ongeveer 20 procent van de patiënten heeft de nefritische factor van de terminale route.

MPGN Type II:

Type II MPGN is ook bekend als dichte afzettingsziekte. Het kenmerk van type II MPGN is de aanwezigheid van elektronen-dichte afzettingen in de GBM en andere renale basismembranen (weergegeven door EM) die kleuren voor C3, maar weinig of geen immunoglobuline. Type II MPGN is een systemische ziekte zoals blijkt uit dichte afzettingen in de nier, splenische sinusoïden en het Bruch-membraan van het netvlies. Deze ziekte heeft een hoge incidentie van recidief bij nierallotransplantaten. De chemische samenstelling van de dichte afzettingen is niet bekend. CIC's worden niet waargenomen in type II MPGN.

Nefritische factor van de amplificatielus (NFa) is aanwezig in 80 procent van de patiënten met type II MPGN. NFa stabiliseert de alternatieve pathway convertase en resulteert in complementactivatie en chronisch C3-gebruik.

Gedeeltelijke lipoïde dystrofie (PLD) wordt vaak geassocieerd met MPGN type II en de aanwezigheid van NFa.

Adipocyten produceren adipsine (Adipsin is identiek aan complement factor D en activeert C3bBb). NFa veroorzaakt lyse van adiposyten. Vetatrofie treft meestal de bovenste ledemaat, romp en gezicht.

MPGN Type III:

De korrelvormige afzettingen in MPGN type III bevatten C3, C5 en properdine, die de activering van de alternatieve complementroute aangeven. CIC's lijken geen rol te spelen in de pathogenese van type III MPGN. Nefritische factor van terminale route (NFt) is aanwezig bij 60 tot 80 procent van de patiënten met type III MPGN. NFt stabiliseert de alternatieve weg C3 / C5 convertase en activeert ook de terminale complementcomponenten die het C5b-C9 (membraanaanval) complex vormen.

MPGN type I met nefrotisch syndroom is een progressieve ziekte waarbij 50 procent van de patiënten na 10 jaar ESRD ontwikkelt. Type II MPGN is over het algemeen agressiever dan type I MPGN en heeft een mediane nieroverlevingstijd van 5 tot 12 jaar.

Klinische kenmerken:

Patiënten met MPGN kunnen presenteren met asymptomatische proteïnurie en hematurie gedetecteerd bij routinematige urinalyse, nefrotisch syndroom, acuut nefritisch syndroom, terugkerende episoden van grove hematurie of azotemie.

ik. Ongeveer 80 procent van de patiënten heeft hypertensie bij de eerste presentatie.

ii. Een bevinding van drusen bij een patiënt met chronische GN suggereert MPGN type II (Drusen zijn gelige afzettingen van extracellulair materiaal die worden aangetroffen tussen het basaalmembraan van het retinaal pigmentepitheel en de binnenste collageenzone van het Bruch-membraan).

Laboratoriumstudies:

ik. urineonderzoek:

Hematurie met dysmorphische rode bloedcellen, RBC-casts; proteïnurie; verminderde glomerulaire filtratiesnelheid wordt gezien bij 20 tot 50 procent van de patiënten.

ii. Aanvulling profiel:

een. MPGN type I:

C3-waarden laag bij ongeveer 50 procent van de patiënten. Bewijs van activering van klassieke complementroute (laag C4, C2, Clq, C3) Eindcomplementcomponenten C5, C8 en C9 kunnen laag zijn of binnen het normale bereik liggen. NFc (C4NeF) of NFt kan aanwezig zijn.

b. MPGN type II:

C3-waarden laag bij 70 tot 80 procent van de patiënten

Vroege en terminale complementcomponenten binnen normaal bereik.

NFa (C3NeF) is aanwezig in meer dan 70 procent van de patiënten. - MPGN type III:

C3-spiegels daalden bij 50 procent van de patiënten. Eindcomponenten zijn laag, vooral als C3 duidelijk is afgenomen. Clq- en C4-niveaus liggen binnen het referentiebereik NFa is afwezig, maar NFt is aanwezig in 60 tot 80 procent van de gevallen.

ASO-titers kunnen bij presentatie worden verhoogd bij maar liefst 50 procent van de patiënten.

iii. Nierbiopsie is nodig om een ​​diagnose van MPGN te verkrijgen.

MPGN type I:

Onregelmatig nieuw basismembraan vormt zich rond de sub-endotheliale afzettingen en mesangiale projecties en produceert een tramspooruiterlijk op lichtmicroscopie. Immunofluorescentiemicroscopie vertoont prominente granulaire C3-afzettingen in de capillaire wanden, met variabele mesangiale C3-afzettingen.

Vroege complementcomponenten, IgG en minder vaak IgM kunnen worden gevonden met een verdeling die vergelijkbaar is met C3. EM: Aanwezigheid van elektron-dichte afzettingen in de subendotheliale sites is kenmerkend voor MPGN type I. Mesangiale en occasionele sub-epitheliale afzettingen kunnen ook aanwezig zijn.

MPGN type 11:

Het basismembraan van de glomerulus. Bowman-capsule, tubuli en per buisvormige capillairen zijn verdikt. Het basismembraan heeft een onregelmatig lintachtig uiterlijk met speciale vlekken (PAS-kleuring). Immunofluorescentiemicroscopie onthult C3-depositie in een onregelmatig patroon in de keldermembranen aan elke kant, maar niet binnen de dichte afzettingen of in nodulaire ringvormen in het mesangium. Immunoglobuline-afzettingen zijn afwezig of karig in de glomerulus.

EM:

Het basismembraan wordt verdikt door discontinue, amorfe elektronen dichte afzettingen die zich in de dunne laag met lamina bevinden. Mesangiale en sub-epitheliale dichte afzettingen kunnen ook worden gezien.

MPGN type IB:

Immunofluorescentie vertoont granulaire afzetting van C3, C5, properdine, IgG en IgM, voornamelijk in de capillaire wanden. EM: Subepitheel-, sub-endotheliale en mesangiale afzettingen worden gezien. Het basismembraan heeft een complex gelamineerd uiterlijk.

Behandeling:

De optimale behandeling voor idiopathische MPGN is niet duidelijk gedefinieerd. Serologische markers om de ziekteactiviteit te beoordelen zijn niet beschikbaar. Immunosuppressie, aspirine en dipyridamol om door bloedplaatjes geïnduceerd letsel te remmen, anticoagulantia om glomerulaire fibrine-afzetting te minimaliseren, steroïde en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen om ontstekingen te remmen, zijn de algemene behandelingsmaatregelen. Deze maatregelen hebben echter minimale voordelen en worden geassocieerd met ernstige bijwerkingen. Corticosteroïden zijn effectief bij kinderen en antibloedplaatjestherapie is nuttig bij volwassenen. De onderliggende oorzaak van secundaire MPGN moet ook worden behandeld.

Fibrillary-lmmunotactoid Glomerulopathy:

Fibrillaire immunotactoïde glomerulopathie is een opkomende klinisch-pathologische entiteit en het is goed voor 1 procent van de diagnoses in de meeste grote nierbiopsieseries. De etiologie van de ziekte is niet bekend.

ik. Alle patiënten met proteïnurie en> 50 procent hebben een nefrotisch syndroom.

ii. Meerderheid van de patiënten heeft ook hematurie, hypertensie en nierinsufficiëntie.

Het lichtmicroscopische uiterlijk van de nierbiopsie varieert van mesangiale expansie en basaalmembraanverdikking met PAS-positief materiaal tot proliferatieve en crescentische GN. EM onthult dat het PAS-positieve materiaal bestaat uit willekeurig gerangschikte (fibrillaire glomerulopathie) of georganiseerde bundels (immunotactoïde glomerulopathie) van microfibrillen en microtubuli, waarvan de samenstelling niet duidelijk is.

Patiënten met een immunotactoïde variant hebben een verhoogde incidentie van lymfoproliferatieve maligniteit. Er is geen effectieve therapie beschikbaar en veel patiënten komen over 1 tot 10 jaar over op ESRD.

Mesangiale proliferatieve glomerulonefritis:

De nierbiopsie 5 tot 10 procent van de patiënten met idiopathisch nefrotisch syndroom onthult een diffuse toename in glomerulaire cellulariteit, voornamelijk als gevolg van de proliferatie van mesangiale en endotheelcellen en infiltratie door monocyten. De resultaten van immunofluorescentie-microscopie variëren en omvatten IgG-, IgA-, IgM- en / of complementdeposities of er zijn geen immuunafzettingen. Het is mogelijk dat deze entiteit een heterogene groep van ziekten is die atypische vormen van MCD en FSGS en mildere of scheidende vormen van immuuncomplex en pauci-immuun glomerulopathieën omvat. Ondanks immunosuppressieve therapie gaan veel patiënten door naar ESRD over een periode van 10 tot 20 jaar.

IgA Nefropathie:

Asymptomatische glomerulaire hematurie is meestal te wijten aan IgA-nefropathie of dunne basale membraan (TIN) -ziekte of het Alport-syndroom. Idiopathische immunoglobuline A (IgA) nefropathie (Berger's nefropathie) werd in 1968 beschreven door Berger en Hinglais. IgA-nefropathie is de meest voorkomende primaire GN in de ontwikkelde landen. IgA-nefropathie is een immuungemedieerde GN, die bij een aanzienlijk aantal patiënten tot nierfalen kan leiden.

De pathogenese van IgA-nefropathie is niet bekend. IgA, primarily IgAl accumulates in the renal mesangial cells and leads to cytokine release, mesangial cell proliferation, and activation of alternative pathway of complement. These events ultimately damage the glomerular filtration surface.

IgA nephropathy is classified into primary (or idiopathic) and secondary forms (associated with some other known conditions). Most IgA nephropathy cases are idiopathic and the cause of primary form is not known. Consistent HLA association with IgA nephropathy has not been reported and familial clustering of IgA nephropathy is rare.

The secondary form of IgA nephropathy is associated with some other known conditions (including HSP, celiac disease, chronic ulcerative colitis, cystic fibrosis, sarcoidosis, lung cancer, pancreas cancer, HIV, toxoplasmosis, cirrhosis, SLE, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, HBV, and Crohn's disease). In many of these conditions, glomerular IgA deposition occurs without inflammation, and it may be a clinically insignificant consequence of perturbed IgA homeostasis.

IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura (HNP) nephropathy are similar with respect to mesangial IgA deposition, elevated serum IgA levels, and IgA containing CICs. However, both these conditions are clinically different.

ik. HSP occurs mostly in young children (and rare in adults) and HSP nephropathy is an acute form of glomerulitis. The presence of ANCA in HSP is proposed as a distinguishing finding between IgA nephropathy and HSP nephropathy.

ii. Whereas, IgA nephropathy occurs primarily in older children and young adults and it is a chronic disorder, often leading to chronic renal failure.

Older children and young adults are predominantly affected by IgA nephropathy. There is an increased frequency of IgA nephropathy during the second and third decades of life. Men are more affected than women.

Klinische kenmerken:

The clinical presentation of IgA nephropathy varies from asymptomatic urinary abnormalities to acute renal failure.

ik. Patients may present with asymptomatic microscopic urine abnormalities with one or more episodes of intermittent gross hematuria. The hematuria is often associated with upper respiratory tract infection (synpharyngitis), whereas, in poststreptococcal GN, the hematuria occurs 1 to 2 weeks after the pharyngeal infection. Blood pressure may be within normal range or elevated. Renal clearance function is within normal range or reduced.

ii. Patients may present with asymptomatic microscopic hematuria with or without mild proteinuria, hypertension, or reduced renal clearance function.

iii. Patients may present with acute nephritic features (heavy proteinuria, normal/low clearance, and normal or increased blood pressure).

iv. Patients may present with nephrotic syndrome.

v. Patients may present as an acute crescentic GN with oliguria, edema, and hypertension. Spontaneous remission has been reported in children and adults; some patients have a benign course; while others develop ESRD (15 to 20% at 10 years; 30 to 35% at 20 years).

Laboratoriumstudies:

ik. Urianalysis reveal hematuria, proteinuria, and leukocytes. RBCs and RBC casts are seen.

ii. Serum IgA levels are raised in patients with IgA nephropathy.

iii. Circulating IgA containing immune complexes are found.

iv. Anti-streptolysin (ASO) titer or streptozyme test.

v. Diagnosis of IgA nephropathy is made by renal biopsy study. The characteristic feature in light microscopic study is mesangial enlargement produced by hypercellularity and mesangial matrix increase. Immunofluorescent study reveals a predominantly mesangial IgA deposition. Mesangial IgG, IgM, C3, and properdin deposition may also be seen. EM reveals mesangial or perimesangial deposits with a distribution similar to immunofluorescence microscopy findings.

Behandeling:

The most appropriate treatment of IgA nephropathy is not known. Children with high risk of progressive disease are more likely to benefit from the treatment. Fish oil high in t5-3 fatty acids or antiplatelet agents such as dipyridamole is useful. Prophylactic antibiotic therapy and tonsillectomy may reduce the episodes and frequency of gross hematuria; however, the effects are questionable.

Corticosteroids may benefit some patients. ACE inhibitors reduce urinary protein and preserve renal function. Patients developing ESRD require dialysis or renal transplantation. Current immunosuppressive regimes do not prevent the recurrence of IgA nephropathy, which may cause graft loss. In patients with severe acute renal failure, plasmapheresis is used.

Glomerulopathy-Associated with Systemic Diseases:

There are a number of multisystem diseases in which the glomeruli are affected. The glomerular injury in the multisystem disease may be a dominant feature of the disease or relatively benign and clinically insignificant, being overshadowed by the involvement of other organs. The glomerulopathy associated with mutisystem disease are called secondary glomerulopathies.

Systemic Lupus Erythematosus:

SLE is an autoimmune disease with production of autoantibodies to a number of self-antigens. Renal functions are affected in 40 to 85 percent of patients with SLE and the renal involvement varies from isolated abnormalities of the urinary sediment to fullblown nephritis or nephritic syndrome or chronic renal failure.

ik. Circulating immune complexes are responsible for the renal injury in most of the patients with SLE.

ii. In patients with anti-phospholipid antibody syndrome thrombotic microangiopathy may be the dominant cause of renal dysfunction.

Renal biopsy from patients with SLE reveals different patterns of immune complex GN. The renal biopsy findings of SLE patients may not necessarily correlate with the clinical findings. (For example. In clinically silent lupus nephritis in which the urine analysis is normal, the renal biopsy demonstrates varying degrees of injury.)

The lupus nephritis has been categorized into six histological classifications by the WHO.

iii. Class I:

Patients usually don't have clinical renal disease. The light microscopy study of renal biopsy is normal. The immunofluorescence study of renal biopsy reveals occasional mesangial deposits. Patients belonging to class I usually don't have clinical renal disease.

iv. Class II (mesangial lupus nephritis):

The renal biopsy reveals prominent mesangial deposits of IgG, IgM, and C3 on immunofluorescence microscopy study and EM studies.

een. Class IIA:

The glomeruli are normal by light microscopy.

b. Class IIB:

Light microscopy of renal biopsy reveals mesangial hypercellularity.

c. Microscopic hematuria and moderate proteinuria (25 to 50% of cases) occur in SLE patents under the class II category. Nephrotic syndrome is not seen and renal survival is excellent (> 90% at 5 years).

v. Class III:

Focal segmental proliferative lupus nephritis with necrosis or sclerosis affecting fewer than 50 percent of glomeruli. GFR is impaired in 15 to 25 percent of patients and one-third of patients have nephrotic syndrome.

vi. Class IV (Diffuse proliferative lupus nephritis):

Most glomeruli show cell proliferation, often with crescent formation in light microscopy study. Other light microscopic features include fibrinoid necrosis, and 'wire-loops', which are caused by basement membrane thickening and mesangial interposition between basement membrane and endothelial cells. Immunofluorescence study shows IgG, IgM, IgA, and C3 deposits and the crescents stain for fibrin. EM reveals numerous immune deposits in mesangial, subepithelial, and subendothelial locations. Tubulo- reticular structures are frequently seen in endothelail cell. EM may reveal curvilinear parallel arrays of microfibrils with 'thumb printing' similar to those seen in cryoglobulinemia. 50 percent of patients with class II disease have nephrotic syndrome and renal insufficiency. Diffuse proliferative lupus nephritis is the most aggressive renal lesion in SLE and 30 percent of these patients progress to terminal renal failure.

vii. Class V:

Is called membranous lupus nephritis because it has similarities with idiopathic membranous glomerulopathy. Light microscopy reveals thickening of GBM. EM reveals predominant subepithelial deposits apart from subendothelial and mesangial deposits. Approximately 90 percent of patients present with nephrotic syndrome, but significant impairment of GFR is relatively unusual.

viii. Class VI is characterized by diffuse glomerulosclerosis and advanced tubulointerstitial disease. Class VI probably represents the end stages of proliferative lupus nephritis. Class VI patients are often hypertensive, may have nephrotic syndrome, and the GFR is usually impaired.

Tubulointerstitial changes (such as active infiltration by inflammatory cells, tubular atrophy, and interstitial fibrosis) are seen to varying degrees in lupus nephritis and are more severe in class III and class IV, especially in patients with long-standing disease.

In patients with SLE, the renal histologic transformation from one class to another is relatively frequent.

ix. Class III often progresses to class IV spontaneously.

X. After treatment, class IV can transform to class II or class V.

A semiquantiative analysis can be made by using a variety of features of renal biopsy and scored 0 to 3+, an index for disease activity and chronicity. These indices have been useful in predicting response to therapy and renal prognosis in some, but not all studies.

The following serologic abnormalities are seen in patients with lupus nephritis:

xi. Hypocomplementemia is detected in 75 to 90 percent of pafients with SLE. Hypocomplementemia is most striking in patients with diffuse proliferative GN.

XII. ANAs are detected in 95 to 99 percent of patients with SLE and the ANAs titer tend to fall with treatment.

xiii. Changes in anti-ddDNA-antibody titers correlate with lupus nephritis activity (Almost all the patients on procainamide and 65 percent of patients on hydralazine develop ANAs; but, overt lupus, including nephritis occurs in less than 10 percent of these patients; however, anti-dsDNA antibodies are not usually detected in these patients).

XIV. Anti-Sm (17 to 30%), anti-RNP, anti-Ro (35%), anti- La (15%), are detected in patients with SLE.

xv. 70 percent of SLE patients and 95 percent of drug- induced lupus patients have anti-histone antibodies.

Treatment of lupus nephritis is a controversial subject. Treatment is largely based on the histological class and disease activity. Correlation between clinical features (such as urinalysis, serum creatinine) and histologic classes are relatively poor. Treatment is not indicted for class I and most cases of class II lupus nephritis, because these histologic patterns suggest an excellent prognosis, (100% and > 95% at 5 year to 10 year survival rates, respectively).

Glucocorticoides and cyclophosphamide are the mainstay of therapy for patients with class III and class IV lupus nephritis. Despite maximal immunosuppression therapy, about 20 percent of aggressive lupus nephritis patients develop ESRD and dialysis is needed. After renal transplantation, recurrence of nephritis and systemic flares are very uncommon. Allograft survival rates in SLE patients are comparable to those in patients with other causes of ESRD.

Anti-phospholipid Antibody Syndrome:

Patients with anti-phospholipid antibody syndrome can develop a variable degree of renal impairment due to thrombotic microangiopathy. The thrombotic microangiopathy affects the glomerular capillaries and cause intravascular microthrombi and swelling of endothelial cells, arterioles, and interlobar arteries. Uncontrolled reports suggest that plasmapheresis is beneficial in the setting of acute renal failure secondary to thrombotic microangiopathy.

Rheumatoid Arthritis:

Direct involvement of kidney in patients with rheumatoid arthritis is rare. Glomerulopathy in RA is usually secondary to amyloid A (AA) amyloidosis or side effects of drugs used to treat RA.

ik. 10 to 20 percent of patients with RA develop AA amyloidosis. 3 to 10 percent of these patients have clinical evidence of renal involvement and develop nephrotic syndrome and renal insufficiency. Amyloidosis is more frequent in patients with long standing disease duration (> 10 years) with circulating RF, and with destructive arthropathy. Mesangial proliferative GN and basement membrane thickening by subepithelial immune deposits may occur.

ii. Gold and penicillamine therapy may cause nephrotic syndrome by inducing membranous glomerulopathy. NSAIDs can cause nephrotic syndrome by inducing minimal change nephropathy, usually in association with acute interstitial nephritis.

Gloivierular Deposition Diseases:

Abnormal proteins can deposit in the glomeruli and can cause diseases. The glomerular deposition diseases include amyloidosis, light chain deposition disease, heavy chain deposition disease, cryoglobulinemia, and fibrillary- immunotactoid GN.

Amyloidosis:

Kidneys are involved in AL and AA amyloidosis, whereas renal involvement by other forms of amyloidosis is very rare.

The clinical correlate of glomerular amyloid deposition is nephrotic range proteinuria. Furthermore, over 50 percent patients have impaired GFR at diagnosis.

ik. 20 to 25 percent of patients present with hypertension.

ii. A minority of patients present with renal failure due to amyloid deposition in the renal vasculature or with Fanconi's syndrome, nephritogenic diabetes insipidus, or renal tubular acidosis due to tubulo- interstitial involvement.

Immunofluorescence microscopy reveals usually weakly positive light chains because amyloid fibrils are usually derived from the variable region of light chains.

Most patients with renal involvement by AL amyliodosis develop ESRD within 2 to 5 years. Some success has been reported with combined melphalan and prednisone therapy. Eradication of underlying disease in AA amyloidodis may lead to remission. Recurrence of amyloidosis in the allograft is common but rarely leads to graft loss.

Light Chain-Associated Diseases:

Dr. Thomas Watson, a general practitioner observed some unusual properties in the urine of a patient whose death was certified as “atrophy from albuminuria” and whose autopsy revealed “softness of bones”.

He wrote a letter to Dr. Henry Bence Jones on November 1, 1845:

“….. The tube contains urine of very high specific gravity. When boiled, it becomes slightly opaque. On addition of nitric acid, it effervesces, assumes a reddish hue, and becomes quite clear, but as it colds, assumes the consistency and appearance which you see. Heat reliquifies it. What is it?” Since the initial report, the term Bence Jones protein is used to a urinary protein that becomes precipitated approximately at 56°C and redissolves when heated further to 100°C. The Bence Jones protein represents a homogeneous population of immunoglobulin light chains of either kappa or lambda type and is the product of a presumed single clone of plasma cells.

The light chains are filtered by the glomerulus. The filtered light chains are reabsorbed by the proximal tubular cells and catabolized by the lysosomal enzymes of the proximal renal tubular cells. Light chains appear in urine when there is markedly increased production of light chains and the ability of the proximal tubules to reabsorb the light chains is exceeded or when the proximal tubular cells are damaged.

A discrepancy between the urine dipstick test for protein and the findings from 24 hour urine protein excretion suggest the possibility of light chain proteinuria (Dipstick methods detect only albumin and they don't detect globulins). Therefore, the sulphosalicilic acid (SSA) test for urine protein should be performed to detect the light chain proteins in urine. Urine Immunoelectrophoresis using anti kappa and anti lambda sera identify the presence and nature of the light chains in urine.

The light chain polypeptides have a MW of 22, 000 KD. The kappa light chains usually occur as monomers (MW 22, 000) and hence are small enough to be filtered through the glomerulus. But lambda light chains usually exist as dimers (MW 44, 000) and hence are less likely to be filtered and appear in urine. [At times, the light chains may exist as tetramers (MW 88, 000), in which case, they are not filtered by the glomerulus and don't appear in the urine. Such patients may have light chain protinemia without light chain proteinuria.]

An individual with light chain proteinuria may live without any symptoms or the light chains may damage the kidney and cause proximal tubular dysfunction, light chain deposition disease (LCDD), cast nephropathy, AL amyloidosis, acute renal failure, or chronic renal failure.

ik. Proximal tubular dysfunction (Fanconi syndrome):

Fanconi syndrome is a generalized dysfunction of the proximal renal tubule. Fanconi syndrome may occur as a hereditary disorder (in children) or as an acquired form in adults. Acquired form in adults is usually associated with paraproteinemias. Increased concentration of light chains exerts a toxic effect on renal tubular functions. Depending on the site of toxic effects, it may result in Fanconi syndrome or distal renal tubular acidosis, or nephrogenic diabetes insipidus.

ii. Cast nephropathy (myeloma kidney):

About 50 percent of multiple myeloma patients die of renal failure. Myeloma kidney is one of the causes of renal failure in multiple myeloma. Protein casts obstructing the distal tubules and collecting tubules are observed in myeloma kidney.

iii. Light chain deposition disease (LCDD):

90 percent of patients with LCDD have renal involvement. Nephrotic syndrome and renal impairment are the usual presenting features. 20 percent of patients have microscopic hematuria. Renal biopsy shows a ribbonlike thickening of the renal tubular basement membrane due to light chain deposition. Immunofluorescence microscopy reveals deposition of monoclonal light chains. LCDD associated with multiple myeloma has a poor prognosis and the patients rapidly progress to ESRD.

Waldenstrom's Macroglobulinemia:

The hyperviscosity syndrome of Waldenstrom's macroglobulinemia may compromise the renal blood flow and GFR. Direct renal involvement is rare; yet, large amorphous deposits of eosinophilic material may occur in the glomerular capillaries.

Renal Involvement in Infectious Diseases:

HIV-Associated Nephropathy:

Renal disease is relatively a common complication in patients with HIV infection. Renal disease can arise either from the direct HIV infection of kidneys or from the side-effects of drugs used to treat the HIV infection. Patients with HIV infection are at risk for developing prerenal azotemia due to volume depletion resulting from salt wasting, poor nutrition, nausea, or vomiting.

The term HIV-associated nephropathy (HIVAN; formerly known as AIDS-associated nephropathy) consists of the following five features:

1. Proteinuria

2. Azotemia

3. Normal-to-large kidneys on ultrascan imaging.

4. Normal blood pressure.

5. Focal segmental glomerulosclerosis in renal biopsy. In situ hybridization and polymerase chain reaction

(PGR) assays detect HIV-1 DNA and mRNA, which suggest that renal glomerular and tubular epithelial cells are productively infected by HIV-1. But the mechanism of renal damage in HIVAN is not known. Light microscopic findings of renal biopsy tissue are diagnostic in most cases; the glomerular capillary tuft is collapsed and may be segmentally or globally sclerosed; visceral epithelial cells are hypertrophied and form a characteristic pseudocrescent in the Bowman space.

Tubulointerstitial scarring, atrophy, and marked dilatation of the tubules (microcystic dilatation) are usually present. IFM reveals positive staining for albumin and IgG in the epithelial cells, and IgM, C3, and, occasionally IgA in the mesangial or sclerotic areas. EM shows wrinkling of the basement membrane, epithelial cell proliferation, and focal foot process effacement. Tubuloreticular structures in the glomerular endothelial cells consisting of ribonucleoprotein and membrane is highly predictive of HIVAN.

HIVAN accounts for 10 percent of new ESRD cases in US and most patients with HIVAN are young black males. The male to female ratio of HIVAN is 10:1 and the mean age of persons with HIVAN is 33 years.

HIV patients present with a nephrotic syndrome consisting of nephrotic-range proteinuria (> 3.5 gm/dl), azotemia, and hypoalbuminemia. The CD ⁴ count is usually below 200 cells/^.l. Patients with HIVAN are not usually hypertensive, even in the face of renal insufficiency. The urinalysis reveals proteinuria, microhematuria, leukocytes, hyaline casts, and oval fat bodies, but no cellular casts. Serum complement levels are normal. Renal biopsy is required to differentiate HIVAN from other forms of renal diseases (such as immune complex GN, IgA nephritis). The renal biopsy is usually obtained if the daily protein excretion is greater than 1 gram.

Patients with HIVAN rapidly progress to renal failure and ESRD, leading to death. However, treatment with HAART has changed the natural course of HIV disease and retarded the progression of renal disease. HIVAN should be considered in patients who are seropositive for HIV with proteinuria.

Hepatitis B Virus:

The glomerular lesions associated with hepatitis B virus (HBV) infection (Ghapter 34) include membranous glomerulopathy, MPGN, IgA nephropathy, essential mixed cryoglobulinemia, and polyarteritis nodosa. In Asia and Africa 80 to 100 percent of children and 30 to 45 percent of adults with membranous glomerulopathy have HBsAg in their circulation. HBV antigens have been identified in the renal immune deposits.

ik. HBV antigens might have been planted in the glomerulus and subsequently, circulating HBV antibodies bind to the HBV antigens and form in-situ immune complexes in the glomerulus.

ii. Circulating immune complexes containing HBV antigen might have been deposited in the glomerulus. The patients present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria. Hypertension and renal impairment are rare. Ghronic persistent or chronic active hepatitis is the most common associated hepatic lesion. Children with HBV-associated membranous glomerulonephritis have a good prognosis and almost two thirds enter spontaneous remission within 3 years. However, 30 percent of adults develop progressive renal failure within 5 years.

Steroids and cytotoxic drugs are contraindicated, since they may lead to increased viral replication and worsen the liver disease. IFNα may reduce proteinuria and stabilize renal functions in patients with progressive disease.

Hepatitis C Virus:

Approximately 30 percent of patients with chronic HGV infection have abnormal urinary sediment. Hepatitis C virus (HGV) should be considered in all patients with cryoglobulinemic proliferative glomerulopathy, MPGN, and membranous glomerulopathy. HGV infection accounts for 10 to 20 percent of type 1 MPGN and is a major cause of essential mixed cryoglobulinemia.

ik. Most patients with HCV present with nephrotic syndrome and microscopic hematuria; they may have red blood cell casts in the urine.

ii. Liver function tests are usually abnormal.

iii. C3 levels are decreased.

iv. Patients are positive for anti-HCV antibodies and viral RNA is detectable in blood and cryoglobulins.

v. Renal biopsy reveals MPGN type I, and IgG, IgM, C3, and / or cryoglobulin deposits.

IFNα therapy clears antigenemia, lower cryoglobulin levels, and stabilizes the renal disease. But after discontinuation of therapy, relapse usually occurs.

Nonstreptococcal Infections Associated witli Glomerulonephritis:

The renal glomeruli may be affected during infections by the following mechanisms.

1. Circulating infectious agent-antibody complexes (circulating immune complexes) deposit in the glomerulus and activate the complement proteins, which in turn lead to the accumulation of leukocytes and platelets within the glomeruli and result in inflammation.

2. The infectious agents planted in the glomeruli may bind to circulating antibodies specific to the infectious agent and form in situ immune complexes; and, consequently, complement is activated, which in turn lead to inflammation.

3. The infection in an individual may lead to an autoimmune reaction against the glomerular antigens. The clinical presentation of infections associated with glomerulonephritis may vary from asymptomatic hematuria to full blown acute nephritic syndrome consisting of proteinuria, edema, hypertension, and renal failure.

Acute immune complex GN can occur in bacterial, viral, fungal, and parasitic infections.

ik. Diffuse proliferative immune complex GN is a well known complication of acute and subacute bacterial endocarditis and it is usually associated with hypocomplementemia. Eradication of cardiac lesion leads to the restoration of glomerular lesions.

ii. Shunt nephritis is a syndrome characterized by immune complex GN secondary to infection of ventricular shunts in hydrocephalus children. The most common bacteria of involved in shunt nephritis are coagulase negative staphylococcus.

Table 35.1: Infections causing glomerulonepliritis

bacteriën:

Subacute bacterial endocarditis (Staphylococcus aureus is the most common bacteria), bacterial shunt infections, bacterial visceral (abdominal, pulmonary, retroperitoneal) abscesses, sepsis. Salmonella typhi, secondary syphilis (Treponema pallidum), meningococcemia, methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Virus:

Hepatitis B virus. Hepatitis C virus, HIV, cytomegalovirus, parvovirus B19, hanta virus, mumps virus, measles virus, varicalla virus, ECHO viruses, Coxsakie virus.

Parasites:

Malarial parasites. Schistosomes, Leishmanial organisms, filarial worms. Toxoplasma gondii, Echinococcus granulosus

schimmel:

Aspergillus Postinfection glomerulonepritis that may occur during infections are given in Table 35.1.

Antitubular Basement Membrane Nephritis:

Primary antitubular basement membrane (anti-TBM) nephritis is an exceedingly rare disease with only few reports from the world literature. In 50 to 70 percent of patients, anti-TBM antibodies were demonstrated. Immunofluorescence staining of renal biopsy tissue revealed linear deposits of IgG in the TBM. Light microscopy finding was tubular epithelial injury with a mixed chronic inflammatory infiltrates.

Secondary forms of anti-TBM nephritis are mostly associated with anti- GBM nephritis.

T Lymphocyte-Mediated Tubulointerstitial Nephritis:

T lymphocyte-mediated tubulointerstitial nephritis may occur in the following conditions.

ik. Infections (bacterial, mycobacterial, viral, and fungal infections)

ii. Drug-induced

iii. Allograft rejection

iv. sarcoïdose

Depending on the condition, the clinical presentation of T lymphocyte-mediated tubulointerstitial disease varies. In most of the cases, renal failure ensures. Light microscopy study of renal biopsy tissue shows interstitial inflammatory infiltrates. Immunofluorescenece and EM studies are not greatly helpful. Special stains and immunoperoxidase methods to identify infectious organisms may be helpful.