Recente aanbevelingen voor de preventie van bacteriële endocarditis

Preventie van bacteriële endocarditis: recente aanbevelingen van KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!

Invoering:

Infectieuze endocarditis (IE) verwijst meestal naar bacteriële of schimmelinfectie in het hart, zelden door chlamydia en rickettsia; de rol van virussen is onbekend. Endarteritis (kolonisatie van extra-cardiaal endotheel door micro-organismen) produceert een klinisch syndroom dat niet te onderscheiden is van dat van IE. Endocarditis, hoewel relatief zeldzaam, is een levensbedreigende ziekte. Het ontwikkelt zich meestal bij personen met onderliggende structurele hartafwijkingen die bacteriëmie ontwikkelen met organismen die waarschijnlijk endocarditis veroorzaken.

Bacteremie kan spontaan optreden, tijdens dagelijkse routineactiviteiten, dwz kauwen en tanden poetsen, kan een focale infectie compliceren, bijv. UTI of pneumonie en tijdens een chirurgische of tandheelkundige ingreep en instrumentatie met slijmvliesoppervlakken of besmette weefsels. Bloedgedragen bacteriën kunnen zich hechten aan en koloniseren de fibrine-aggregaten van bloedplaatjes, NBTE, die zijn gevormd op beschadigde of abnormale hartkleppen of op endocardium of endotheel in de buurt van anatomische defecten, resulterend in bacteriële endocarditis of endarteritis.

Het is niet altijd mogelijk om te voorspellen welke patiënten deze infectie zullen ontwikkelen of welke specifieke procedure verantwoordelijk zal zijn. Zelfs als antibiotische profylaxe effectief is, is slechts minder dan 10 procent van de gevallen van bacteriële endocarditis theoretisch te voorkomen door profylaxe. Minder dan één op de vijf gevallen van Bacteriële Endocarditis volgt identificeerbare medische procedures die tijdelijke bacteremie veroorzaken. Slechts 50-75 procent van de patiënten met endocarditis met inheemse klep heeft reeds bestaande endocarditis vatbare valvulaire ziekte en velen zijn zich niet bewust van de laesie vóór het begin van endocarditis.

Bij de patiënten met Bacteriële Endocarditis had slechts een kleine fractie (5%) zowel een bekende kleplaesie als een procedure binnen 30 dagen na aanvang van Bacteriële Endocarditis die profylaxe zou hebben gerechtvaardigd. Desalniettemin rechtvaardigen de morbiditeit en mortaliteit geassocieerd met Bacteriële Endocarditis het gebruik van het aanbevolen profylaxisregime bij patiënten met hoge en intermediaire risicokaartlaesies die bacteriëmie-inducerende procedures moeten ondergaan.

Aangezien de incidentie van endocarditis na de meeste procedures bij patiënten met een onderliggende hartaandoening laag is, moet een redelijke benadering voor profylaxe van endocarditis het volgende in overweging nemen:

een. Is antibioticaprofylaxis effectief?

b. De mate waarin de onderliggende hartaandoeningen een risico vormen voor endocarditis.

c. Het schijnbare risico van bacteriëmie bij de procedure.

d. Risico op het ontwikkelen van endocarditis na een bacterie-episode.

e. Welk antibioticumregime zal het meest effectief zijn?

f. Mogelijke bijwerking van het profylactische antimicrobiële middel.

g. Kostenvoordelen aspecten van het aanbevolen profylactische regime.

Cardiale omstandigheden:

Hartlaesies zijn toegewezen aan hoge, matige, lage en verwaarloosbare risicocategorieën op basis van het relatieve risico voor de ontwikkeling van Bacteriële Endocarditis.

Endocarditis profylaxe aanbevolen:

Hoogrisicocategorie:

een. Alle hartklepkleppen.

b. Voorgaande bacteriële endocarditis (zelfs in afwezigheid van andere hartaandoeningen).

c. Complexe cyanotische congenitale hartziekte (bijv. TOP, TPGA, enkele ventrikel).

d. Chirurgische geconstrueerde systemische pulmonaire shunts of conduits.

Matige risicocategorie:

een. Andere aangeboren hartafwijkingen (PDA, VSD, Primum ASD en bicuspide aortaklep).

b. Verworven valvulaire disfunctie (bijv. Reumatische hartziekte)

c. Hypertrofische cardiomyopathie

d. Mitralisklepprolaps met valvulaire regurgitatie en / of verdikte blaadjes

Endocarditis profylaxe niet aanbevolen:

Verwaarloosbare risicocategorie (geen groter risico dan de algemene bevolking):

Geïsoleerd secundum ASD

Chirurgische reparatie van ASS, VSD of PDA (zonder residu na 6 maanden)

Voorgaande coronaire slagader omzeilt transplantatie

Mitralisklepprolaps zonder valvulaire regurgitatie

Fysiologisch, functioneel of onschuldig hartgeruis

Vorige ziekte van Kawasaki zonder valvulaire disfunctie

Vorige reumatische koorts zonder valvulaire disfunctie

Cardiale pacemakers (intravasculair en epicardiaal) en geïmplanteerde defibrillatoren

Mitralisklepprolaps (MVP) is een bijzonder probleem vanwege de hoge frequentie (geschat op 2, 5 tot 5 procent van de populatie en tot 20 procent bij jonge vrouwen) en relatief laag risico bij predisponatie tot Bacteriële Endocarditis. Mitralisklepprolaps vertegenwoordigt een spectrum van valvulaire veranderingen en klinisch gedrag. Patiënten met MVP met 1 of meer systolische klik maar zonder murmur of MR op doppler-echocardiografie vereisen geen profylaxe van antibiotica, omdat het risico op endocarditis niet verhoogd is.

MVP met murmur of doppler toonde daarentegen aan dat MR een patiënt definieert met een gematigd risico op Bacteriële Endocarditis en één voor wie antibiotische profylaxe wordt aanbevolen. Studies hebben aangetoond dat MVP met mannelijk geslacht en leeftijd ouder dan 45 jaar een verhoogd risico voor de ontwikkeling van endocarditis vertegenwoordigt.

Bacteriëmie producerende procedures:

Bacteriëmie komt vaak voor tijdens activiteiten in het dagelijks leven, zoals kauwen of tandenpoetsen. Met betrekking tot profylaxe van endocarditis zijn significante bacteriëmie's alleen die welke worden veroorzaakt door organismen die gewoonlijk worden geassocieerd met endocarditis en die kunnen worden toegeschreven aan geïdentificeerde procedures.

Procedure en Endocarditis profylaxe:

Endocarditis profylaxe aanbevolen:

1. Tandheelkundige procedures:

een. Tandheelkundige procedures waarvan bekend is dat ze gingivale of mucosale bloedingen veroorzaken, bijvoorbeeld tandheelkundige extractie.

b. Plaatsing van het implantaat

c. Wortelkanaaloperatie of instrumentatie.

d. Professioneel poetsen van tanden etc.

2. Procedure van de luchtwegen:

een. Tonsillectomie en of adenoïdectomie

b. Chirurgische ingrepen met respiratoire mucosa.

c. Bronchoscopie met een stijve bronchoscoop.

3. Maagdarmkanaalprocedures:

een. Sclerotherapie voor slokdarmvarices

b. Esophageale strictuur verwijding.

c. Endoscopische retrograde cholangiografie met galwegobstructie.

d. Chirurgie van de galwegen

e. Chirurgische ingrepen waarbij intestinale mucosa is betrokken.

4. Genitourinary Tract-procedures:

een. Prostaatchirurgie

b. Cystoscopie.

c. Urethrale verwijding.

Endocarditis profylaxe niet aanbevolen:

1. Tandheelkundige procedures:

een. Tandheelkundige procedures die waarschijnlijk geen bloeding zullen veroorzaken, zoals een eenvoudige vulling boven de tandvleeslijn.

b. Lokale verdoving Injectie

c. Plaatsing van rubberen dammen

d. Postoperatieve hechtdraadverwijdering

e. Fluoride behandeling

f. Het afwerpen van primaire tanden enz.

2. Procedures voor de luchtwegen:

een. Endotracheale intubatie

b. Bronchoscopie met flexibele bronchoscoop, met of zonder biopsie

c. Tympanostomie buis inbrengen

3. Maagdarmkanaalprocedures:

een. Transesofageale echocardiografie

b. Endoscopie met of zonder gastro-intestinale biopsie

4. Procedures voor urogenitale tractus:

een. Vaginale hysterectomie

b. Vaginale levering

c. Keizersnede

d. Urethrale katheterisatie, baarmoeder D en C, therapeutische abortus, sterilisatieprocedures, inbrengen of verwijderen van spiraaltje; op voorwaarde dat er geen urogenitale infectie is.

5. Andere:

een. Hartkatheterisatie, inclusief ballonangioplastiek

b. Geïmplanteerde pacemakers, geïmplanteerde defibrillatoren en coronaire stents

c. Incisie of biopsie van chirurgisch geschrobde huid

d. Besnijdenis

Profylactische regimes:

Algemene voorzorgsmaatregelen:

1. Patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van het cardiale defect, de potentiële waarde van chemoprofylaxe en het belang van een goede, routinematige mondzorg.

2. Patiënten met een predisponerende hartaandoening dienen een kaart met daarop hun hartlaesie en aanbevelingen voor profylaxe te dragen.

3. Het hoogste niveau van mondgezondheid moet worden gehandhaafd.

4. 'Ontsmetten' van de mond met antiseptische mondspoelingen zoals chloorhexidine net voordat een tandheelkundige ingreep de intensiteit van daaropvolgende bacteriëmie en het risico op endocarditis aanzienlijk kan verminderen.

5. Gebruik van orale irrigatie-apparaten moet worden ontmoedigd.

6. Centrale intravasculaire katheters dienen zoveel mogelijk te worden vermeden.

7. Infecties, UTI en prostatitis moeten snel worden behandeld vóór de procedures.

8. Totale chirurgische correctie van sommige aangeboren letsels die anders predisponeren voor endocarditis, bijv. PDA, ASD, VSD, PS & TOF

Specifieke situaties:

1. Als de patiënt al een antibioticum ontvangt dat gewoonlijk wordt gebruikt voor profylaxe van endocarditis, selecteert u een medicijn uit een andere klasse. Indien mogelijk moet de procedure worden uitgesteld gedurende 9-14 dagen na voltooiing van het antibioticum, zodat de gebruikelijke flora kan worden hersteld. Penicillineresistente flora kan voorkomen bij patiënten die continu penicilline krijgen ter preventie van reumatische koorts.

2. Voor procedures waarbij geïnfecteerde weefsels betrokken zijn, moet antibiotische profylaxe gericht zijn op het meest waarschijnlijke pathogeen dat de infectie veroorzaakt, bijvoorbeeld voor Cellulitis of Pyogene Arthritis tegen Staphylococcus aureus, en voor UTI tegen Gram-negatieve bacillen.

3. Intramusculaire injectie dient te worden vermeden bij patiënten die anticoagulans krijgen (heparine / warfarine)

4. Profylaxe voor patiënten die hartchirurgie ondergaan, waarbij de intracardiale prothese wordt geplaatst, pleisters of hechtdraden zijn gericht tegen stafylokokken en bestaat gewoonlijk uit 2 g Cefazolin IV plus gentamicine 1, 5 mg / kg IV, onmiddellijk preoperatief in te nemen, met herhaalde doses 8 en 16 uur later .

Vancomycine (15 mg / kg IV gedurende 1 uur, beginnend 1 uur voor de procedure, 10 mg / kg na voltooiing van de bypass en vervolgens 7, 5 mg / kg elke 6 uur voor 3 doses) kan worden vervangen door methicillineresistente stafylokokken of wanneer patiënten overgevoelig voor penicillines en cefalosporines:

Dus de belangrijkste wijzigingen in deze bijgewerkte aanbeveling door de American Heart Association omvatten het volgende:

(i) Nadruk dat de meeste gevallen van endocarditis niet te wijten zijn aan een invasieve procedure.

(ii) Hartaandoeningen zijn gestratificeerd in hoge, matige en verwaarloosbare risicocategorieën op basis van de mogelijke uitkomst als endocarditis optreedt.

(iii) Procedures die bacteriëmie kunnen veroorzaken en waarvoor profylaxe wordt aanbevolen, zijn duidelijker gespecificeerd.

(iv) Er is een algoritme ontwikkeld om duidelijker te definiëren wanneer profylaxe wordt aanbevolen voor patiënten met MVP

(v) Voor orale of tandheelkundige procedures wordt de initiële dosis amoxicilline verlaagd tot 2 g, wordt een vervolgdosis antibioticum niet langer aanbevolen, wordt erytromycine niet langer aanbevolen voor personen met penicilline-allergie, maar worden clindamycine en andere alternatieven aangeboden.

(vi) Voor gastro-intestinale of urogenitale procedures zijn de profylactische regimes vereenvoudigd.