Beheersproblemen van het Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS) bij vrouwen

Hyper-androgeen syndroom bij vrouwen: managementkwesties door SV Madhu!

Invoering:

Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is waarschijnlijk de meest voorkomende endocrinopathie bij vrouwen en de meest voorkomende oorzaak van menstruatiestoornissen tijdens de reproductieve leeftijd. Het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van polycysteuze eierstokken bij echoscopisch onderzoek samen met klinische en biochemische tekenen van hyperandrogenemie.

Etiologie en Pathogenese:

PCOS is een syndroom en geen ziekte. Het weerspiegelt meerdere potentiële etiologieën en variabele klinische presentaties. Naast menstruatieproblemen en hyperandrogenisme kunnen vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom ook hypothalame-hypofyse-afwijkingen hebben, polycysteuze eierstokken op bekkenecho-echoscopie, onvruchtbaarheid, obesitas, en insulineresistentie. Een familiaal patroon komt in sommige gevallen voor, wat een genetische component voor de stoornis suggereert.

Nieuwe ontwikkelingen in de moleculaire genetica suggereren mogelijke kandidaat-genen voor de overerving van het syndroom, evenals een mogelijke rol van leptine in de obesitas van polycysteus ovariumsyndroom. Het is mogelijk dat een enkele afwijking zowel de insulineresistentie als het hyperandrogenisme bij sommige vrouwen met een PCOS veroorzaakt. Hyper-insulinemie werkt niet alleen als trigger voor hyperandrogenemie en onvruchtbaarheid, maar ook door stimulering van plasminogeenactivatorinhibitor type 1; hyperinsulinemie kan ook de atherogenese in PCOS bevorderen.

De beschikbare literatuur geeft aan dat insulineresistentie en verhoogde LH-secretie frequente kenmerken van PCOS zijn en mogelijk belangrijk zijn bij de pathogenese ervan. Er is zowel in vitro als in vivo bewijs dat verhoogde LH en hyper-insulinemie synergistisch werken om de ovariële groei, androgeensecretie en de vorming van ovariumcysten te verbeteren.

Klinische functies en diagnose:

De meerderheid van de patiënten zal medisch advies inwinnen vanwege:

een. Menstruatiestoornissen,

b. Onvruchtbaarheid of

c. Tekenen van hyperandrogenemie (hirsutisme, acne en alopecia).

Deze tekenen en symptomen gaan vaak gepaard met een familiegeschiedenis van hyperandrogenisme en / of PCOS. Klinische symptomen kunnen subtiel zijn en biochemische markers bevatten meestal een verhoging van het vrije testosteron (T) en mogelijk dehydroepiandrosteronsulfaat (DHEAS).

Belang van diagnose PCOS:

Hoewel bekend is dat PCOS geassocieerd is met reproductieve morbiditeit en een verhoogd risico op endometriumkanker, is diagnose vooral belangrijk omdat PCOS nu wordt geacht de metabole en cardiovasculaire risico's te verhogen. Vrouwen met PCOS hebben een verhoogd risico op verminderde glucosetolerantie, type 2 diabetes mellitus en hypertensie.

Men denkt dat cardiovasculaire aandoeningen vaker voorkomen bij vrouwen met PCOS en er wordt geschat dat dergelijke vrouwen ook een significant verhoogd risico op een hartinfarct hebben. Veel lipideafwijkingen (met name lage hoge-dichtheid lipoproteïne-cholesterolwaarden en verhoogde triglyceridenniveaus) en verminderde fibrinolyse worden gezien bij vrouwen met PCOS.

Een vroege diagnose van het syndroom en een langdurige follow-up en screening op diabetes en hart- en vaatziekten zijn noodzakelijk. Er bestaat een mogelijkheid voor preventieve therapie, die de reproductieve, metabole en cardiovasculaire risico's zou moeten verbeteren.

Criteria voor klinische diagnose van PCOS:

een. Hyper-androgenisme met of zonder huidmanifestaties

b. Onregelmatige menstruatie (anovulatie of oligo-ovulatie)

c. Afwezigheid van androgene androgene stoornissen (bijnierhyperplasie)

d. Polycysteuze eierstokken op echografie (niet vereist voor diagnose maar wijd verspreid).

De meest consistente kenmerken van echografie zijn de aanwezigheid van meerdere kleine follikels of verspreid door een dichte echogene ovariumstroma, hoewel de herkenning van de laatste zeer subjectief is.

Management problemen:

Bij obese patiënten is de gewichtstoename de therapeutische steunpilaar. Anovulatoire onvruchtbaarheid wordt behandeld door stimulatie van ovulatie, laparoscopische electro cauterisatie of IVF, terwijl patiënten met menstruatiestoornissen zonder de wens te zwanger te worden, moeten worden behandeld met cyclische gestagentherapie of orale contraceptiva om het verhoogde levenslange risico van endometriumkanker te verminderen. Bovendien kan hirsutisme worden behandeld door epilatie of antiandrogeentherapie. Insulineresistentie kan metformine of andere insulinesensitizers zoals troglitazon nodig hebben.

Metabole en endocriene effecten van verschillende therapeutische benaderingen bij vrouwen met PCOD:

Dieet veroorzaakt gewichtsverlies:

Verbetering van de insulinegevoeligheid

Vermindering van plasma-insuline- en androgeenconcentraties

Verbetering van het atherogene risicoprofiel

Herstel van ovulatie en vruchtbaarheid

Geneesmiddelen die de insulinegevoeligheid verbeteren:

Metformine resulteert in een verbetering van de insulinegevoeligheid, het endocriene milieu en de vruchtbaarheid. Er is echter geen aanvullend effect onafhankelijk van gewichtsverlies. Troglitazon resulteert in verbetering van metabole en reproductieve abnormaliteiten.

Gynaecologische hormonale behandelingen:

Gonadotropine-afgevende hormoonagonisten hebben geen effect op plasmaconcentraties van insuline en hebben inconsistente effecten op de insulinegevoeligheid. Orale anticonceptiva kunnen leiden tot verdere verslechtering van de insulinegevoeligheid.

Gewichtscontrole:

Obesitas kan een belangrijke pathogenetische factor zijn die betrokken is bij de ontwikkeling van hyperandrogenisme bij vrouwen met polycystisch ovariumsyndroom (PCOS). Van verschillende andere mechanismen speelt hyperinsulinemie een fundamentele rol, vanwege de gonadotrofe functie ervan, die zowel in vitro als in vivo is aangetoond.

Daarom kan worden verwacht dat gewichtsverlies verschillende gunstige effecten heeft op de klinische, endocrinologische en metabole kenmerken van obese vrouwen die beide PCOS presenteren. In het bijzonder lijkt gewichtsverlies geassocieerd te zijn met een significante verbetering in mensesabnormaliteiten, ovulatie- en vruchtbaarheidscijfers en met een vermindering van hyperandrogenisme, hyperinsulinemie en veranderde pulsatiele secretie van gonadotrofine.

De centrale rol van verbeterde insulineconcentraties en insuline-resistente toestand wordt benadrukt door het feit dat vergelijkbare effecten kunnen worden bereikt door zowel de korte als de lange termijn toediening van metformine, een insulineafdrijvend geneesmiddel dat de perifere insulineactiviteit in niet-diabetische insuline verbetert resistente toestanden.

Het wordt aanbevolen dat gewichtsverlies een eerstelijns therapeutische optie is bij alle vrouwen met obesitas en PCOS. De reactie op clomifeen kan verhoogd zijn bij vrouwen met obesitas met PCOD door insuline te verminderen. Een zes maanden durende behandeling met metformine kan de menstruele cycliciteit en vruchtbaarheid bij vrouwen met PCOD verbeteren.

Insuline-sensibilisatoren en anti-androgenen bij de behandeling van polycysteus ovariumsyndroom:

De heterogene oorsprong van polycystisch ovariumsyndroom (PCOS) is aangetoond door verschillende studies. Afwijkingen in steroïdogenese en metabolisme zijn aanwezig, maar de exacte link tussen deze twee pathologische kenmerken moet nog worden opgehelderd.

In de klinische praktijk is de afgelopen decennia meer dan één therapeutische aanpak voor de behandeling van dit syndroom voorgesteld. Omdat hyperandrogenisme en hyperinsulinemie in verschillende mate bijdragen tot het fenotype van PCOS, hebben therapeutische inspanningen zich gericht op middelen die de klinische manifestaties van deze aandoeningen zouden kunnen behandelen of modificeren.

Antiandrogens als enige behandeling of in combinatie met orale anticonceptiva worden beschouwd als de voorkeursbehandeling bij de manifestaties van hyperandrogenemie, maar er is geen overeenstemming over de werkzaamheid ervan op de metabole gevolgen van PCOS (insulineresistentie, hyperinsulinemie, dyslipidemie).

Verder kan de verbetering van insulinegevoeligheid door insulinesensibilisatoren direct en / of indirect van therapeutische waarde zijn bij het beheersen van klinische manifestaties van hyper-insulinemie en hyperandrogenemie.

metformine:

een. Verschillende studies hebben bevestigd dat metformine kan leiden tot verbeteringen in insulineresistentie en ovarieel hyper-androgeen.

b. Hervatting van normale menstruaties treedt op bij 91% van de voorheen amnaorheïsche vrouwen met PCOD

c. Vermindert hyperinsulinemie, insulineresistentie, hyperandrogenemie en systolische bloeddruk, terwijl normale menstruaties en zwangerschap worden vergemakkelijkt.

d. Verhoogde frequentie van menstruatie of ovulatie bij vrouwen met de PCOD tijdens behandeling met metformine of troglitazon.

e. De ovulatoire respons op clomifeen kan verhoogd zijn bij vrouwen met obesitas met PCOD door de insulinesecretie met metformine te verlagen.

Er is gesuggereerd dat een zes maanden durende behandeling met metformine de menstruele cycliciteit en vruchtbaarheid bij vrouwen met PCOD kan verbeteren.

troglitazon:

Recente rapporten suggereren dat insulineresistentie een belangrijke rol speelt in de pathogenese van PCOS en dat verschillende insulinesensibiliserende middelen zijn gebruikt voor de behandeling van PCOS. Troglitazon, een van de thiazolidinedionen, verbetert niet alleen de gevoeligheid voor insuline, maar ook de hyperandrogeen- en ovulatiefunctie. Troglitazon lijkt nuttig te zijn bij de behandeling van vrouwen met PCOS. Verder onderzoek is nodig om de effectiviteit en veiligheid te beoordelen.

hirsuitism:

Aangezien hirsuitisme wordt veroorzaakt door een combinatie van verhoogde androgeensecretie en verhoogde gevoeligheid van de huid voor androgeen, omvat medische behandeling ofwel het onderdrukken van ovariële (orale anticonceptiva OCP), cyproteronacetaat, GnRH-analogen) of bijnier androgeensecretie (Glucocorticoïden) of het blokkeren van de werking van androgenen in de huid met androgeen-receptorblokkers (antiandrogenen, dwz spironolactonen, flutamide, cyproteronacetaat), of 5 α-reductaseremmers (Finasteride).

Bij vrouwen met hirsuitisme en lage of middennormale testosteronniveaus en normale cycli zoals gezien in mildere gevallen van PCOD, zou de meest geschikte behandeling zijn met een antiandrogeen, bijvoorbeeld Spironolactone. Finasteride heeft een vergelijkbare werkzaamheid als Spironolacton zonder toegevoegde waarde. Talrijke studies hebben de werkzaamheid van spironolacton vastgesteld bij een groot aantal verschillende hirsuitismepatiënten. Dit moet worden gegeven in de dosering van 25-100 tweemaal daags. Men kan beginnen met 50 mg tweemaal daags, wat binnen 6 maanden tot aanzienlijke verbetering zou leiden. De dosering kan na 6 maanden worden verdubbeld als er geen verbetering wordt waargenomen.

Bij vrouwen met significante PCOS met verhoogde testosteronspiegels en anovulatoire cycli, kan verlaging van serumtestosteron met orale anticonceptiva en of cyproteronacetaat meer aangewezen zijn. In feite kan een combinatie van cyproteronacetaat en Cops het meest gunstig zijn bij patiënten met ernstige PCOS. dwz 50 mg / dag cyproteronacetaat gegeven gedurende de eerste 10 dagen met een OCP.

GnRh-analogen (Busereline en leuprosilide) zijn dure middelen gegeven s / c of intranasale zijn het meest bruikbaar voor patiënten met PCOD met ernstig ovarieel hyperandrogenisme en hoge testosteronniveaus waar andere geneesmiddelen mogelijk niet effectief zijn.

Gewoonlijk worden deze geneesmiddelen gecombineerd met vervanging van oestrogeen / progestine. Een recente studie vond geen verschil in werkzaamheid tussen OCP's alleen gegeven, alleen GnRH of een combinatie van beide. Wat ook de vorm van medische behandeling is, het is belangrijk om te begrijpen dat het tot 6 maanden kan duren voordat vrouwen een verbetering in hirsuitisme vaststellen. Als na 6 maanden geen significante verbetering wordt waargenomen; er moet een hogere dosis of een tweede medicijn worden voorgeschreven.

De meeste vormen van medische behandeling zijn effectief in het voorkomen van haargroei in plaats van het behandelen van gevestigd hirsuitisme. Daarom kan een cosmetische behandeling in de vorm van scheren, epileren, waxen, crèmes of elektrolyse worden gecombineerd met een medische behandeling voor een snellere verbetering en optimaal voordeel en moet deze worden geadviseerd aan alle patiënten. De beste behandeling voor de verbetering van hirsuitisme en androgene alopecia bij vrouwen met PCOD zou antiandrogenen zijn in combinatie met ovariële suppressie.

Ovulatie inductie:

Clomifeencitraat met of zonder combinatie met andere middelen.

aanbevelingen:

Op basis van de huidige gegevens kunnen de volgende aanbevelingen voor de zorg voor vrouwen met PCOS worden gedaan:

een. Zorgvuldige controle van het lichaamsgewicht en extra counseling om het normale gewicht te handhaven

b. Agressieve behandeling van obesitas

c. Jaarlijkse screening van alle patiënten op hypertensie

d. Baseline screening van zwaarlijvige patiënten met PCOD voor nuchtere lipideniveaus, met behandeling indien aangegeven

e. Screening van patiënten met risico op glucose Intolerantie (Obese, familiegeschiedenis van diabetes, acanthosis nigricans) met OGTT

f. Het optreden van pijn op de borst bij vrouwen met PCOD heeft waarschijnlijk een grotere kans om gerelateerd te zijn aan CAD dan bij de gemiddelde jonge vrouw

Preventie van Polycysteus Ovarium Syndroom Ontwikkeling bij adolescente patiënten met vroege start van hyperaandoening:

Het polycysteus ovariumsyndroom heeft een puberale aanvang, onregelmatige menstruatiecyclus en onvruchtbaarheid op volwassen leeftijd, evenals algemene gezondheidsrisico's zoals verhoogd risico op diabetes mellitus en myocardiaal infarct. Preventie zou dus belangrijk zijn.

Maar omdat specifieke etiologische factoren niet bekend zijn, is er ook geen specifieke interventie. Bij zwaarlijvige personen is gewichtsverlies erg belangrijk met gunstige effecten op de meeste aspecten van het syndroom, zoals subjectieve symptomen, onvruchtbaarheid, hyperinsulinemie en gerelateerde metabole afwijkingen, en gezondheidsrisico's op de lange termijn.

Goed gecontroleerde langetermijn-vervolgstudies zijn nodig over de rol van prepuberaal hyper-androgenisme, hyperinsulinemie, gonadotropines en morfologische aspecten van de eierstokken bij de ontwikkeling van PCOS en preventiemogelijkheden.