Geïntegreerde aanpak van epilepsie en het management

Epilepsie en het is Management-Integrated Approach door HL Gupta, Rajneesh Monga!

Lees dit artikel voor meer informatie over de geïntegreerde aanpak van epilepsie en het beheer ervan.

Invoering:

Epilepsie is een groep stoornissen (tabel 1) die wordt gekenmerkt door chronische recidiverende en paroxismale afwijkingen in de elektrische activiteit van hersenen, resulterend in verstoring van motoriek, bewustzijn of gevoel. Epilepsie verwijst naar een klinisch fenomeen in plaats van naar een enkele ziektewet. De omvang van het probleem kan worden beoordeeld op basis van de prevalentiesnelheden, die zijn geschat op 0, 5 tot 2 procent, waarvan 0, 23 tot 0, 65 procent een actieve ziekte hebben.

De populatie die het vaakst wordt getroffen, is in de voorschoolse jaren, hoewel de incidentie hoger is in de leeftijdsgroep 15-24 jaar en na 65 jaar. Rekening houdend met het aanzienlijke deel van de getroffen bevolking en het sociale stigma dat aan de stoornis is verbonden, moeten gezondheidsplanners het management integreren met sociale en economische rehabilitatie van de patiënten.

Mechanisme:

De spreiding van elektrische activiteit tussen corticale neuronen is normaal gesproken beperkt. Tijdens een aanval worden grote groepen neuronen herhaaldelijk en hyper synchroon geactiveerd. Er is een tekort aan remmend synaptisch contact tussen neuronen. Gedeeltelijke inbeslagname is elektrische activiteit beperkt tot op het gebied van de cortex met een herkenbaar klinisch patroon. Deze activiteit kan zich verspreiden om epileptische activiteit in beide hemisferen en dus een gegeneraliseerde aanval te genereren. Deze spread wordt secundaire generalisatie van de partiële aanval genoemd.

Etiologie:

Hoewel de meerderheid van de gevallen van epilepsie zodanig is dat de oorzaak niet kan worden vastgesteld, hebben ontwikkelingslanden een groter aantal gevallen van secundaire of symptomatische epilepsie. Geboortewonden en neonatale hypoxie als gevolg van een gebrek aan goede prenatale en obstetrische zorg en infectieuze aandoeningen zoals meningo-encefalitis dragen bij tot een hogere incidentie van epilepsie op latere leeftijd. In een land waar tweewielers een gebruikelijke manier van transport zijn, kan posttraumatische epilepsie een belangrijke bijdrage leveren aan de symptomatische aanvallen en is grotendeels te voorkomen (tabel 2).

Classificatie:

Het is noodzakelijk om het type aanval te bepalen voor het vaststellen van de etiologie, het plannen van de managementstrategie en het voorspellen. In 1981 publiceerde de International League Against Epilepsy (ILAE) een aangepaste versie van de internationale classificatie van epileptische aanvallen (tabel 3).

Diagnose en onderzoek:

De geschiedenis van een getuige is van het grootste belang. Bij een patiënt die zich presenteert met een enkele aanval, zou de stress moeten zijn:

een. Onderscheid het van een paroxysmale gebeurtenis, bijv. Syncope enz. (Tabel 4)

b. Bepaal de oorzaak van de aanval door de risicofactoren te identificeren en gebeurtenissen te versnellen.

c. Bepaal of anticonvulsiva vereist zijn voor een onderliggende ziekte.

Electro Encephalo Graphy (EEG):

Het EEG blijft een van de belangrijke onderzoeken voor de diagnose van epilepsie hoewel het beperkingen heeft. Het bewijst niet of weerlegt de diagnose van epilepsie, maar geeft veel steun voor de diagnose als duidelijke afwijkingen worden waargenomen. Het moet worden uitgevoerd na een eerste aanpassing. Een EEG kan normaal zijn tijdens interictale intervallen.

Tijdens een aanval is EEG onveranderlijk abnormaal. Het vertoont typisch corticale piekfocus of gegeneraliseerde piek- en golfactiviteit. Spier- en golfactiviteit van 3 Hz is specifiek voor kleine epilepsie. Seriële EEG-opnamen zijn niet geïndiceerd bij het beheer van een patiënt met epilepsie.

CT en MR Imaging:

Bijna alle patiënten met een nieuwe aanval moeten een beeldvormend onderzoek ondergaan. Het is aangetoond dat MRI beter is dan CT bij de detectie van cerebrale lesies geassocieerd met epilepsie hoewel CT nog steeds een redelijke screeningstest is om te evalueren op massale letsels bij een epilepticum. Kinderen met een ondubbelzinnige geschiedenis en onderzoek die wijzen op een goedaardige gegeneraliseerde aanvalstoornis, zoals afwezigheid van epilepsie, hoeven geen radiologische screening te ondergaan.

Functionele beeldvormende procedures zoals positron emissie tomografie (PET) en enkele foton emissie computertomografie (SPECT) zijn nuttige technieken om bepaalde patiënten met medisch vuurvaste aanvallen te evalueren. Deze beeldvormingstechnieken zijn kostbaar en kunnen vanwege beperkingen aan bronnen niet overal in ons land beschikbaar zijn. Daarom moet er een strategie worden bedacht om optimaal gebruik te maken van de gespecialiseerde onderzoeken.

Behandeling:

De therapie voor een patiënt met epilepsie is multimodaal en omvat:

een. Behandeling van onderliggende aandoeningen die epileptische aanvallen veroorzaken of daaraan bijdragen.

b. Onderdrukking van recidiverende aanvallen door anticonvulsieve therapie of chirurgie.

c. Het aanpakken van psychologische en sociale problemen.

De meeste stuiptrekkingen zijn zelflimiterend en er wordt gezegd dat het zelden de pasvorm is die gevaarlijk is, maar de plaats waar het voorkomt. Noodmaatregelen tijdens inbeslagnames zijn bedoeld om ervoor te zorgen dat de patiënt het minst wordt getroffen en dat de luchtweg wordt gehandhaafd tijdens langdurige aanvallen en post-ictale staat. Elke vorm van mondknevel of fysieke beperking veroorzaakt vaak letsel. Als er een vermoeden van hypoglycemie bestaat, moet bloed worden afgenomen voor het meten van de bloedglucose en dient intraveneuze glucose te worden gegeven.

Anticonvulsieve therapie:

Er is een verscheidenheid aan geneesmiddelen beschikbaar die individueel of in combinatie stuiptrekkingen kunnen beheersen. Ze zijn geïndiceerd bij terugkerende aanvallen wanneer de klinische diagnose wordt bevestigd.

De principes van anti-epileptische medicamenteuze therapie:

1. Overweeg de beslissing: moeten anti-epileptica worden gegeven.

2. Kies een medicijn:

Overwegen:

een. inbeslagnemingstype

b. leeftijd

c. mogelijkheid van zwangerschap

d. geneesmiddelinteracties

e. kosten

3. Geef alleen over drugs, behalve in ongewone situaties

4. Begin het medicijn in een bescheiden dosering

5. Informeer en instrueer de patiënt over:

een. Dosis, bijwerkingen, geplande veranderingen in dosering

b. Noodzaak van naleving.

6. Bewaak de voortgang:

een. Convulsiefrequentie

b. Ongewenste bijwerkingen van medicijnen

c. Bloedniveaus controleren

d. Datum en planning informeren voor beoordeling

7. Bepaal het beleid, van beëindiging van de behandeling.

Zowel partiële als gegeneraliseerde aanvallen worden behandeld met enkelvoudige eerste lijn anti-epileptica in toenemende dosering gedurende 2-3 maanden (tabel 5). Als aanvalscontrole niet wordt bereikt met een enkel geneesmiddel bij de maximaal toegestane dosering en goede therapietrouw voor de patiënt, wordt het noodzakelijk om over te schakelen naar een ander eerstelijnsmedicijn. De patiënt wordt voortgezet met het eerste medicijn en het nieuwe medicijn toegevoegd (tabel 6). Zodra de dosis van het tweede anti-epilepticum is aangepast om een ​​verlaging van de aanvalsfrequentie en / of een bloedspiegel in het midden van het therapeutische bereik te bereiken, wordt het eerste medicijn taps gedurende een periode van ongeveer 6 weken.

Speciale problemen met betrekking tot management:

Geneesmiddelopname:

Epilepsie kan bij passende therapie in remissie blijven. Geneesmiddelopname is soms mogelijk, maar is slechts succesvol in 59% van de gevallen waarin het wordt geprobeerd. Er is geen manier om de optimale duur van de behandeling te bepalen. Onnodig gebruik van anticonvulsiva is ongewenst vanwege de bijwerkingen. De vraag is wanneer drugs moeten worden teruggetrokken. Een studie door Medical Research Council (UK) beveelt medicatieopname aan na een aanvalsvrije periode van 2 jaar. 59% van de patiënten bleef vrij van aanvallen, vergeleken met 78% van de patiënten die nog steeds met medicatie werken.

De voorspellers voor een gunstige remissie respons waren:

een. Langere aanvalsvrije periode

b. Voorafgaand gebruik van slechts één anti-epilepticum

c. Afwezigheid van tonische clonische aanvallen.

De beste manier om anticonvulsiva bij volwassenen terug te halen, weet niet; de MRC gebruikte afnames om de 4 weken als volgt:

een. fenytoïne: 50 mg

b. Fenobarbital: 30 mg

c. Carbamazepine: 100 mg

d. Valproïne: 200 mg

e. Primidon: 125 mg

f. Ethosuximide: 250 mg

Epilepsie en zwangerschap:

Als toevallen tijdens de zwangerschap optreden, denk dan dat dit eclampsie kan zijn. Epilepsie de novo is zeldzaam tijdens de zwangerschap. Het veroorzaakt ongeveer 0, 5% van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd. De frequentie van inbeslagname tijdens de zwangerschap neemt toe met 25% vrouwen, neemt af met 22% en is onveranderd in de overige.

Het algehele risico op misvormingen van de foetus neemt met 2-3 maal toe tot 5% bij epileptica op één anticonvulsivum. Misvormingen komen vaker voor als meer dan één anticonvulsivum wordt gebruikt, met hogere doses en als een broer of zus al een misvormde variant heeft. Neurale buisdefecten komen vaker voor met carbamazepine en natriumvalproaat. Fenytoïne en fenobarbital veroorzaken aangeboren hartafwijkingen en gespleten lip.

Bijzondere nadruk:

een. Streef naar slechts één medicijn.

b. Vrije plasmagehalte van fenytoïne kan hetzelfde blijven ondanks een verminderd niveau van binding.

c. Geef foliumzuursupplement 5 mg / dag van vóór de conceptie

d. Suppletie met vitamine K 20 mg / dag bij moeder vanaf 36 weken.

e. Geef vitamine K bij de geboorte aan een baby.

f. Pasgeborenen kunnen barbituraatontwenning vertonen bij ongeveer 11s week als ze geen borstvoeding krijgen.

g. Puerperale dosisaanpassing van medicatie kan nodig zijn verhoogde vatbaarheid t6 aanvallen tijdens het baden na de geboorte.

h. Borstvoeding kan worden voortgezet.

Epilepsie en anticonceptie:

Anticonvulsiva, die enzymen induceren (Carbamazepine, fenytoïne en fenobarbital) verminderen de werkzaamheid van orale anticonceptiepillen. Een gecombineerde pil met ten minste 50 μg oestrogeen moet worden gebruikt of een IUCD of barrièremethode voor anticonceptie moet worden gebruikt.

Neurochirurgische behandeling:

Indicaties voor chirurgische interventie voor de behandeling van epilepsie omvatten ongecontroleerde aanvallen met een duidelijk gedefinieerde focus van abnormale elektrische activiteit. Verschillende chirurgische benaderingen zijn beschikbaar, meestal ondernomen refractaire temporale kwab epilepsie.

Voorafgaande tijdelijke amobeamputatie heeft in het algemeen mediale temporale sclerose aangetoond, dit heeft onze kennis met betrekking tot temporaalkwabepilepsie vergroot. Symptomatische patiënten met epileptogene foci zoals angioom of litteken van een penetrerende verwonding kunnen baat hebben bij operaties. Sterotactische plaatsing van laesies in witte stof verondersteld om epileptische ontladingen te dragen, speciaal thalamus en subthalamic velden van Forey zijn redelijk succesvol geweest.

Revalidatie:

Laten we eens kijken naar de impact van de diagnose van epilepsie op de samenleving. De impact op het gezin hangt af van het type aanval en de leeftijd van aanvang. Verschijning van aanvallen op jongere leeftijd roept bij ouders veel grotere zorg op dan vergelijkbare symptomen bij ouderen.

Degenen met grand mal-aanvallen kondigen zich op de meest dramatische manier aan. Focale of Jacksoniaanse aanvallen, die in het begin relatief triviaal zijn, veroorzaken mogelijk niet genoeg bezorgdheid in vergelijking met de eerste, wat leidt tot uitstel van onderzoek en behandeling.

De onmiddellijke reactie van het gezin in alle gevallen is van intense angst. De daaropvolgende houding hangt af van de sterkte van familiebanden en varieert van het ene uiterste van overzorg en over bescherming tot een van afwijzing. Beide houdingen laten de lijder geloven dat hij niet normaal is en kan leiden tot sociale terugtrekking. Het ideale voor een gezin is niet om hun bezorgdheid te tonen, maar om ondersteuning te bieden zodat de persoonlijkheidsontwikkeling van de patiënt normaal is.

De impact op de individuele patiënt varieert met de leeftijd. Een kind dat de gevolgen op de lange termijn van de ziekte niet begrijpt, kan wel heel goed de bezorgdheid rondom hem waarnemen. Een volwassene kan de ziekte waarnemen als een bedreiging voor het normale en onafhankelijke leven, buiten de schuld van de zijne en kan zelfs leiden tot zelfmoord. Het is de plicht van de behandelende arts om het individu en de familie gerust te stellen. Het vertellen van de prevalentiecijfers van de ziekte zal de patiënt doen beseffen dat er velen zijn zoals hij.

Men moet de samenleving doen beseffen dat epilepsie een symptoom is en geen ziekte op zich en dat de algemene opvattingen over ongeneesbaarheid ongegrond zijn. Dit is belangrijk omdat buren en kennissen vaak gruwelijke verhalen vertellen over dood en rampen waarbij de ziekte is betrokken of anders een gezelschap van epileptici vermijden en het gevoel van schuld en wanhoop bij de patiënt en zijn familie verergeren.

Het speciale probleem met betrekking tot jonge epileptici is hun opleiding. Scholen weigeren vaak de toelating tot hen of de houding van leraren en andere studenten om te ontmoedigen, zodat het kind zijn volledige academische potentieel niet weet te realiseren.

Er moet worden benadrukt dat er geen speciale school of opleiding vereist is voor epileptici. Een prestatie onder het peil is vaak een gevolg van drugs of frequente afwezigheid op school die noodzakelijk is door ziektebezoek aan de arts en niet vanwege subnormaal mentaal vermogen. Een levensonderhoud verdienen is op dit moment een probleem voor epileptici. De situatie wordt nog verergerd door de groeiende werkloosheid. Afgezien van een paar situaties waarin de openbare veiligheid in gevaar kan komen, moeten banen hen op grond van ziekte niet worden ontzegd.

Passende therapie voor een goede beheersing van aanvallen, verspreiding van bewustzijn over de ziekte, zowel bij de patiënten als bij de leden van de samenleving, verstrekking van gezins- en sociale steun en werkzekerheid zal de epileptici terugbrengen tot sociale mainstream. De bijdrage van dit aanzienlijke deel van de mankracht zou kunnen worden gebruikt voor het bouwen van naties.