Atriale fibrillatie: problemen met het beheer

Atriale fibrillatie: managementkwesties door N Parakh, M Sundarka, M Yadav, A Goel

Dit artikel biedt een overzicht van managementaangelegenheden van boezemfibrilleren (AF).

Classificatie van atriale fibrillatie:

AF kan op verschillende manieren worden ingedeeld als volgt:

Volgens Etiology:

(i) Myocardiale infiltratie of -ontsteking - Neoplasie, amyloïdose, hemochromatose, sarcoïdose, pericarditis, myocarditis.

(ii) Atrium litteken - Atriaal infarct, post-myocarditis, post-atriotomie.

(iii) Atriale rek of hypertrofie - MS, MR, HT, AS, AR, COPD, pulmonale hypertensie, cardiomyopathieën, CHD, longembolie, ventriculaire ischemie / infarct.

(iv) Myocarddegeneratie - gevorderde leeftijd, tachycardie, cardiomyopathie.

(v) Hormonale, neurale of metabolische - thyrotoxicose, feochromocytoom, verstoorde elektrolytenbalans, systemische infectie, vagale AF.

(vi) Onbekend mechanisme - Lone AF, Familial AF.

(2) Volgens symptomen:

Symptomatisch of stil

(3) Volgens de ventriculaire rente:

Snel, gecontroleerd of traag

(4) Volgens ECG Uiterlijk:

Grof of fijn

(5) Volgens Mode of Onset:

Vagaal, pauzeafhankelijk, adrenergisch

(6) Volgens Electro Physiologic Properties:

Georganiseerd of Chaotisch

(7) Volgens respons op radiofrequentie-ablatie:

Focus of niet-focus

(8) Volgens Temporal Pattern:

(i) Acuut:

Eerste keer gedetecteerd

(ii) Chronisch:

(a) Paroxysmale: kortdurend (seconden tot minder dan 1 uur), langdurig (1-48 uur)

(b) Persistent: 48 uur tot meer dan een week

Verstoringen gecoverd door AF:

een. Verlies van atriale kick tot diastolische vulling van ventrikels.

b. Verhoogde gemiddelde atriale druk.

c. Verhoogde ventriculaire frequentie leidend tot een verlaging van de diastolische vullingsperiode.

d. Onregelmatig ventriculair ritme

e. Risico op embolie en beroerte.

Evaluatie van patiënt met atriale fibrillatie:

een. ECG,

b. X-thorax,

c. Plasma-biochemie: Elektrolyten, creatinine, ureum, magnesiumgehaltes,

d. Volle bloedwaarden,

e. Schildklierfunctietests,

f. echocardiogram,

g. Evaluatie van onderliggende en geassocieerde ziekten.

Managementdoelstellingen:

Het uiteindelijke doel zou zijn om de patiënt zoveel mogelijk in het sinusritme te houden (mits dit kan worden bereikt zonder overmatig ongemak of risico op bijwerkingen van antiarrhythmic medicatie of procedure). Als de patiënt echter niet in het sinusritme kan worden gehouden, moet de ventriculaire respons worden gecontroleerd en moet de juiste antistolling worden gehandhaafd om embolische verschijnselen te voorkomen.

Conversie naar sinusritme:

(1) Spontane omkering:

Bij ongeveer 35-50 procent van de patiënten keert AF spontaan terug. Algemene maatregelen zoals correctie van vocht- en elektrolytenbalans, analgesie, milde sedatie en antipyretica zullen dit proces versnellen. Als de symptomen van de patiënt niet storend zijn en ventriculaire snelheden acceptabel zijn, zijn algemene maatregelen alleen al redelijk voor de eerste 24 uur van een episode (of meerdere dagen als de patiënt warfarine al gebruikte), op voorwaarde dat er geen onderliggende oorzaak is die aandacht vereist of direct correctie.

(2) Directe huidige cardioversie:

Conversie van een patiënt van een staat van aritmie (AF in dit geval) naar normaal sinusritme wordt beschreven als cardio-versie, die kan worden bereikt door elektrische middelen (DC-versie) of farmacologische middelen.

Factoren die de voorkeur geven aan het gebruik van een DC-cardio-versie zijn onder meer: ​​-

1. Hemodynamische Urgentie:

2. Aandoeningen waarbij atriale contractie van vitaal belang is: aortastenose. Hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, restrictieve cardiomyopathie, gedilateerde cardiomyopathie en congestief hartfalen.

3. Aandoeningen, waarbij diastolische intervallen belangrijk zijn-mitralisstenose, coronaire hartziekte, ischemische urgentie, WPW-syndroom, congestief hartfalen en verbeterde AV nodale geleiding.

4. AF persistent gedurende meer dan 1 maand.

5. Lage kans op onmiddellijke herhaling.

6. Verhoogd risico op anti-aritmische medicatie pro-aritmie: gecorrigeerd QT-interval van meer dan 460 milliseconden, actieve ischemie, geavanceerde structurele hartziekte, hypokaliëmie of hypomagnesiëmie en duidelijke bradycardie.

7. Momenteel op een antiarrhythmic drug, die het gebruik van alternatieve farmacologische interventie kan uitsluiten?

8. Sinusknoopsysteem geleiding die het gebruik van een antiarrhythmica zonder pacemaker uitsluit.

DC cardio-versie vereist milde anesthesie of sedatie om angst te verminderen, dus de patiënt had ten minste 6 uur moeten vasten om het risico van aspiratie te voorkomen. Beginnend met ongeveer 50-100 joules kan de huidige sterkte worden verhoogd als er geen reactie is. DC cardio-versie herstelt het sinusritme acuut in 85 procent pogingen. Bij falen kan een trans-veneuze intracardiale DC-shock worden gebruikt.

(3) Farmacologische cardioversie:

Verschillende anti-aritmische middelen behorende tot klasse la, Ic en III zijn gebruikt om acute onset-fibrillatie te beëindigen en recidieven van AF te voorkomen. Er is geen brede consensus over de superioriteit van een medicijn en selectie is vaak gebaseerd op bijwerkingenprofiel en risico op pro-aritmieën.

(i) Klasse la:

Deze geneesmiddelen werken door de duur van de atriale actiepotentiaal en de ongevoelige periode te verlengen. Procainamide is het favoriete medicijn bij AF-patiënten met WPW-syndroom die hemodynamisch stabiel zijn, omdat het selectief de geleiding langs de accessoire route vermindert.

(ii) Klasse Ic:

Deze geneesmiddelen verlengen atriale vuurvastheid bij de snelle snelheden die karakteristiek zijn voor AF door snelle natriumkanalen te blokkeren. Geneesmiddelen die in deze groep worden gebruikt zijn Flecainide (300 mg PO) en Propafenon (600 mg PO).

(iii) Klasse III:

(Sotalol, Amiodarone, Dofetilide en Ibutilide). Deze geneesmiddelen verhogen de duur van het actiepotentiaal en verlengen de vuurvaardigheid door de buitenwaartse kaliumstromen te blokkeren die de repolarisatie regelen. Een belangrijk nadeel van de meeste klasse III-geneesmiddelen is dat ze een blok van afhankelijke toepassing vertonen. Ze overdrijven de normale actiepotentieduurvermindering die wordt waargenomen als reactie op een toename van de hartslag. Bovendien veroorzaken deze geneesmiddelen ook torsade de pointes op een dosisafhankelijke manier.

Ibutilide is uniek onder de klasse III-geneesmiddelen omdat het geen reverse-afhankelijke blokkade veroorzaakt en momenteel het enige medicijn in deze groep dat is goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij de behandeling van AF. De dosis voor Ibutilide is 0, 01 g / kg / IV gedurende 10 minuten, die indien nodig na 10 minuten kan worden herhaald. Dofetilide wordt gebruikt in een dosis van 8 mg / kg IV gedurende 30 minuten.

Factoren die het gebruik van klasse III-agenten begunstigen:

een. AF-duur van minder dan 30 dagen.

b. Afwezigheid van torsade de pointes-markers: normale QTc, normale K ⁺ en Mg ⁺² niveaus, geen bradycardie. Geen LVF of LVH.

c. Niet op anti-aritmica.

d. Gunstige kosten (vergeleken met DC cardio-versie)

e. Frisse borstwond.

f. Dringend maar patiënt is geen nul PO.

Factoren die het gebruik van Klasse Ic-agenten begunstigen:

een. AF van minder dan 5 dagen

b. Ontbreken van structurele hartziekte

c. Afwezigheid van de sinusknoop of zijn - purkinje-ziekte.

d. Geen actieve ischemie.

e. Geen hemodynamische urgentie.

f. Redelijke mogelijkheid van onmiddellijke AF-recidief zonder medicijn.

g. Goedkoop.

h. Waarschijnlijkheid van lage AF-recidief

Onderhoud van het sinusritme:

Na de cardio-versie zijn de kansen op herhaling van AF vrij hoog. Na een jaar blijft slechts een derde van de patiënten in het sinusritme. Daarom hebben deze patiënten anti-aritmica (AAD) nodig om het sinusritme te behouden. Maar het gebruik van AAD gaat gepaard met ernstige bijwerkingen. Een meta-analyse in dit verband heeft voorspeld dat hoewel het gebruik van AAD de recidief van AF significant vermindert, maar het de sterfte als gevolg van door AAD geassocieerde bijwerkingen aanzienlijk heeft verhoogd.

Bij patiënten waarbij paroxysma's van AF (die van korte duur en zeldzaam zijn) en symptomen, die verdraagbaar zijn (met of zonder behandeling), is er geen noodzaak voor AAD en is een periodieke cardioversie de enige aanbevolen behandeling.

Als AF frequent en langdurig is met ondraaglijke symptomen of als er onderliggende structurele hartaandoeningen zijn, is AAD op lange termijn gerechtvaardigd. Verschillende klasse la, Ic en III geneesmiddelen zijn gebruikt. De selectie van AAD hangt af van de kenmerken van de patiënt, de verdraagbaarheid en de bijbehorende bijwerkingen.

Eerste medicijn selecteren voor het onderhoud van het sinusritme:

(1) Geen structurele hartziekte:

een. Als uit de geschiedenis een parasympathische trigger wordt gesuggereerd, selecteert u Disopyramide.

b. Als de geschiedenis een sympatische trigger suggereert, selecteert u Sotalol.

c. Zonder definitieve trigger selecteer je Propafenone of Flecainide.

d. Overweeg Sotalol als naleving van de patiënt monotherapie vereist.

(2) Hypertensie met of zonder LVH:

een. Selecteer Sotalol met de normale of redelijk normale LV-functie.

b. Met Verlaagde LVEF (<25%) maar NYHA klasse 0 tot II, selecteert u Sotalol, Amiodarone of Dofetilide met een β-blokker.

c. Als er ernstige LV-disfunctie of geavanceerde congestieve symptomen zijn, selecteer dan Amiodarone (of mogelijk dofetilide).

(3) Niet-ischemische Dilated Cardiomyopathie:

een. Amiodaron is het favoriete medicijn. Sotalol of dofetilide worden geselecteerd in geval van onverdraagzaamheid met amiodaron.

(4) Andere:

een. Individualiseer de keuze op basis van verwachte pro-aritmische risico's en probeer orgeltoxiciteit te minimaliseren.

b. LVH verhoogt het risico op torsade de pointes.

c. Fibrose / ontsteking verhoogt het nieuwe pro-aritmische risico van de toetreder.

(5) Kenmerken van individuele patiënten die AAD-selectie beïnvloeden:

een. Voorgeschiedenis van cardiovasculaire geneesmiddelen.

b. Absolute of relatieve contra-indicaties.

c. Lastige symptomen, dosering en kostenafweging.

d. Verwachte stabiliteit van onderliggende hartziekte.

e. Potentieel voor geneesmiddelinteracties met andere behandelingen.

f. Nut van niet-antiaritmische werking van een antiaritmisch medicijn.

Niet-farmacologische behandelingen:

(1) Atriale isolatie links:

Een chirurgische incisie isoleert het linkeratrium elektrisch van de rest van het hart.

(2) Corridor operatie:

Guisaudon bedacht de gangoperatie, die een atriale gang isoleert die bestaat uit het gebied van de sinusknoop, de AV nodale junctie en de verbindende rechter atriale massa. Dit is ontworpen om de functie van de sinusknoop en daarmee de fysiologische controle van de hartslag te behouden.

(3) De Maze-procedure:

In deze procedure worden beide atriale aanhangsels weggesneden en worden de longaderen geïsoleerd. Verschillende nauwkeurig geplaatste incisies worden gemaakt in beide atria onder cardiopulmonale bypass die niet alleen de geleidingsroutes op de meest gebruikelijke reentrantcircuits onderbreken, maar ze richten ook de sinusimpuls van het SA-knooppunt naar het AV-knooppunt langs een specifieke route. Onlangs is radiofrequentie-energie gebruikt voor de werking van de katheter-mazze (via een transseptale benadering) om verscheidene lineaire laesies in rechter en linker atrium te produceren.

(4) Stimulatie:

Atriale stimulatie kan nuttig zijn bij het beheersen van AF bij patiënten met een sinusknoopziekte of bij patiënten met bradycardie-afhankelijke AF, Synchrone atriale stimulatie met twee locaties heeft aangetoond dat de incidentie van symptomatische AF vermindert bij patiënten met vertraagde inter-atriale geleiding en medicamenteuze therapieresistente paroxysmale FA .

(5) Atriale defibrillatoren:

De laatste tijd is een implanteerbare atriale defibrillator ontwikkeld die in staat is om een ​​lage energieschok in het hart af te geven om het sinusritme te herstellen. De eerste resultaten bij dieren zijn bemoedigend en de eerste menselijke implantatie vond plaats in november in het VK.

Controle van ventriculaire frequentie:

Als sinusritme niet kan worden geproduceerd en gehandhaafd bij patiënten met AF of als er onaanvaardbare bijwerkingen van AAD zijn, kan een adequate controle van de symptomen worden bereikt door de ventriculaire respons te regelen.

Verschillende gebruikte medicijnen zijn:

(1) Digitalis:

Nu per dag wordt het alleen als eerstelijnsbehandeling beschouwd bij patiënten met CHF secundair aan verminderde systolische functie. Omdat digoxine de ventriculaire respons vertoont door het versterken van vagale effecten op de AV-knoop, is het niet effectief in omstandigheden waarin de vagale tonus laag is, zoals inspanning, thyrotoxicose, paroxismale AF van recent begin en hyperadrenerge toestanden. Verschillende recente onderzoeken hebben ook de relatieve ondoelmatigheid van digoxine in het regelen van ventriculaire frequentie in AF aangetoond.

(2) Betablokkeerders en calciumantagonisten (CCB's):

Deze medicijnen regelen de ventriculaire frequentie snel en effectief en ook tijdens inspanning. In tegenstelling tot CCB's verminderen bètablokkers echter ook het inspanningsvermogen. Deze geneesmiddelen hebben een voordeel ten opzichte van digoxine in termen van een snelle en voorspelbare werking en voor een onmiddellijke regeling van de ventriculaire frequentie in AF met een behouden functie van de linker ventrikel.

Een belangrijke beperking is hun negatieve inotrope werking die hun gebruik met ernstige linkerventrikeldisfunctie beperkt. Digitalis kan worden gecombineerd met bètablokkers of CCB's als de eerste alleen onvoldoende is of als de dosis van de laatste dosis vanwege ongewenste bijwerkingen moet worden verlaagd.

(3) Sotalol en Amiodarone:

Deze medicijnen hebben niet alleen de mogelijkheid om de snelheid te regelen, maar ook om het sinusritme te onderhouden. Daarom kunnen deze geneesmiddelen worden gebruikt bij personen met paroxysmale AF of diegenen die worden uitgeschakeld door chronische AF, die anders wellicht twee geneesmiddelen zouden moeten nemen (één om het sinusritme te behouden en andere om de ventriculaire frequentie te regelen indien AF terugkeert).

Niet-farmacologische controle van ventriculaire frequentie:

AV-functionele ablatie en permanente stimulatie:

Bij patiënten waarbij adequate controle van de snelheid niet met geneesmiddelen kan worden bereikt, kunnen zeer bevredigende resultaten worden bereikt door ablatie van de AV-knoop (aanvankelijk door DC-ablatie, chirurgische cryoablatie of intra-coronaire ethanolinfusie maar onlangs door radiofrequentie-ablatie), gevolgd door de inbrengen van een permanente pacemaker.

AV Nodal Modificatie:

De AV-knoop heeft anterieure en posterieure atriale benaderingen. Onlangs is selectieve ablatie van de posterieure benadering beschreven als een techniek die een adequate snelheidsregeling kan bereiken zonder AV-blok te produceren en de daaruit volgende vereiste van een permanente pacemaker.

Anti-trombolytische therapie:

Risicofactoren voor de systemische embolie bij patiënten met atriale fibrillatie zijn onder meer:

een. Vorige H / o TIA of beroerte.

b. hypertensie

c. CHF / gedilateerde cardiomyopathie

d. Reumatische mitralisklep ziekte.

e. Suikerziekte.

f. Klinische CAD.

g. Thyrotoxicosis.

h. Prothetische kleppen

ik. Linkse atriale vergroting.

Gegevens van verschillende majorstudies Vaststellen dat:

een. Risico op beroerte geassocieerd met AFL is zeer hoog bij oudere patiënten (> 75 jaar) en degenen met een van de bovengenoemde risicofactoren.

b. Warfarine is effectiever dan aspirine bij het voorkomen van ischemische beroerte en systemische embolie.

c. Aspirine is zeer effectief bij jongere patiënten (<65 jaar) die geen risicofactoren hebben.

d. De optimale intensiteit van warfarine is vastgesteld als een INR van 2-3.

Daarom zijn aanbevelingen voor anti-trombotische therapie bij AF:

een. Leeftijd <65 jaar, als er geen risicofactor is, wordt behandeld met aspirine. Voor patiënten met één risicofactor, behandel met warfarine.

b. Leeftijd 65-75, als er geen risicofactor is, behandelt dan met aspirine of warfarine na het bespreken van de voordelen en risico's van deze medicijnen met de patiënt. Als er 1 of meer risicofactoren zijn die worden behandeld met warfarine.

c. Leeftijd> 75 jaar. Alle patiënten in deze groep moeten worden behandeld met warfarine. Patiënten met warfarine contra-indicaties moeten op aspirine worden gezet.

Antistolling voor cardioversie:

een. Bij patiënten met AF van onbekende duur of langer dan 48 uur moet antistolling gedurende 3 weken vóór de cardio-versie worden gegeven en daarna gedurende 4 weken worden voortgezet.

b. Een alternatieve benadering voor een cardio-versie voor noodgevallen is het gebruik van intraveneuze heparine en daaropvolgende TEE. Patiënten zonder atriale trombi kunnen een cardioversie ondergaan en krijgen warfarine gedurende 4 weken.

Speciale overweging:

(1) Paroxismale boezemfibrillatie:

Lone AF of dat van minder dan 48 uur wordt behandeld met rust, sedatie en controle van de ventriculaire frequentie. Aanwezigheid van structurele hartaandoeningen of hemodynamische instabiliteit die een dringende cardiovariant vereist of een vertraging van de hartslag is een aanwijzing voor medische interventie. Als de patiënt klinisch stabiel is, kunnen farmacologische benaderingen voor het controleren van de frequentie worden geprobeerd, evenals anti-aritmica.

Als paroxysma's van AF goedaardig, niet frequent en kortdurend zijn, dan is intermitterende cardiovariatie en frequentieregeling voldoende, maar wanneer dergelijke paroxysmen frequent, symptomatisch en levensbedreigend zijn, wordt AAD op lange termijn aanbevolen.

(2) Persistente AF:

Het besluit om in dergelijke gevallen in te grijpen is gebaseerd op de balans tussen hemodynamische tolerantie en de waarschijnlijkheid om toekomstige afleveringen te kunnen beheersen. Veel patiënten met een organische hartziekte hebben intermitterende episodes van persisterende AF voorafgaand aan het vaststellen van chronische AF. Deze patiënten zijn de moeilijkste patiënten voor het management, aangezien de antiaritmische werkzaamheid voor de regulatie van de snelheid onvoorspelbaar is en de voorspelling van het vermogen om de ventriculaire frequentie door AV-nodale blokkers te controleren beter is maar nog steeds onvolmaakt.

Bij deze patiënten zouden AAD's de kans op AF-recidief kunnen verminderen, waarvoor met tussenpozen cardio-versie en snelheidsregeling kunnen worden gebruikt. Maar de bijwerkingen van AAD's zijn hoog en het voordeel op de lange termijn van preventie van AF door AAD's versus snelheidscontrole blijft onzeker.

(3) Chronische AF:

Dergelijke patiënten zijn moeilijk te handhaven in het sinusritme en bij dergelijke patiënten is beheersing van de snelheid het hoofddoel.

(4) AF met WPW-syndroom:

Geneesmiddelen met klasse I-werking, zoals procaïnamide en amiodaron verdienen de voorkeur omdat ze ook de vuurbaarheid van de bypass-baan verlengen en de kans op AF verminderen.

(5) AF na hartchirurgie:

Het is voornamelijk te wijten aan overmatige productie van of gevoeligheid voor catecholamines. Bij de beheersing door een dergelijke patiënt van de hartfrequentie met een kortwerkende b-blokker is het overgrote deel van de patiënt voldoende, omdat AF op spontane wijze verdwijnt. Als de klasse I of II aanhoudt of terugkeert, mogen medicijnen worden gebruikt.

(6) AF tijdens acute MI:

Voorzichtig gebruik van β-blokkers wordt aanbevolen. In het geval van LVF moet digoxine worden gebruikt.