Benadering van beheer van acute ademloosheid

Benadering van het beheer van acute ademloosheid - door Harminder Singh!

Invoering:

Ademloosheid of kortademigheid wordt gedefinieerd als "een abnormaal ongemakkelijk ademhalingsbewustzijn". Het is een van de meest voorkomende symptomen in de eerste hulp. Het heeft verschillende oorzaken (tabel 1) en de juiste behandeling is afhankelijk van een nauwkeurige diagnose. Dit schrijven is een poging om een ​​praktische benadering te presenteren voor beoordeling en differentiële diagnose van een dyspneuze patiënt in de eerste hulp.

Veel van deze oorzaken, zoals grote pleurale effusies, pneumonie, pneumothorax, acute MI, grote pericardiale effusies, worden gemakkelijk gediagnosticeerd op eenvoudige ECG- en thoraxfoto. Deze worden hier niet besproken. We zullen ons vooral concentreren op differentiële diagnose en beoordeling van bronchiale astma (BA), chronische obstructieve longziekte (COPD), linkerventrikelfalen (LVF) en adult respiratory distress syndrome (ARDS), die vaak voorkomen en mogelijk van elkaar moeten worden onderscheiden .

Geschiedenis en lichamelijk onderzoek:

Geschiedenis:

Een gedetailleerde geschiedenis wijst meestal op de juiste diagnose. Verschillende punten in de geschiedenis zijn nuttig. Werkelijk episodische en recidiverende dyspneu met asymptomatische menstruatie wordt gezien bij BA, recidiverende longembolie, carcinoïde en psychogene dyspneu. Associatie van pijn op de borst met dyspneu zou een vermoeden van acute MI, pericarditis, longembolie, pneumonie, pleurale effusie en pneumothorax moeten oproepen. Type pijn op de borst zou de oorsprong van dergelijke pijn verder verduidelijken.

De geschiedenis van oedeemvoeten moet iemand doen denken aan hartfalen, pericardiale aandoeningen, chronisch nierfalen en recidiverende longembolie (DVT). Aanwezigheid van ernstige piepende ademhaling wordt gezien in BA, COPD, geavanceerde LVF, longembolie, carcinoïde en obstructie van de bovenste luchtwegen (stridor).

Examen:

Een ademloze patiënt vertoont tachycardie en tachypneu, wat niet-specifieke reacties zijn. De aanwezigheid van cyanose bij een patiënt zonder adem is ernstig en wordt gezien bij COPD met of zonder Cor pulmonale, ernstige obstructie van de bovenste luchtwegen, rechts naar links shunts en CCF (perifere cyanose).

Opgeheven JVP is een zeer nuttig klinisch teken, dat hart- en ademhalingsoorzaken onderscheidt. Onderzoek van verhoogde JVP bij een patiënt zonder ademhaling is moeilijk vanwege verhoogde ademhalingsbewegingen, gebruik van aanvullende ademhalingsspieren en gemarkeerde tachypnea.

Verhoogde JVP bij een dyspneuze patiënt suggereert rechterhartfalen, harttamponnade, rechtsventriculaire MI, massale longembolie en vochtoverbelasting bij CRF. Pulsus paradoxus (een inspiratoire val van ≥ 10 mmHg) is een nuttig teken en wordt gezien bij ernstige BA, COPD en harttamponnade. Gedetailleerd onderzoek van het cardiovasculaire en respiratoire systeem zal specifieke klinische bevindingen onthullen die indicatief zijn voor verschillende genoemde ziekten.

De eerste stap is om te proberen een hart- of ademhalingsoorzaak van kortademigheid (tabel 2) vast te stellen, wat niet altijd gemakkelijk is. Een zorgvuldig onderzoek van de ademhalings- en cardiovasculaire systemen zal de meeste oorzaken van kortademigheid differentiëren. Het is echter bijna onmogelijk om BA te onderscheiden van LVF (tabel 3). Verder is het bij pulmonaal oedeem noodzakelijk om cardiogeen versus niet-cardiogeen longoedeem te overwegen (tabel 4).

onderzoeken:

Na een gedetailleerde geschiedenis en lichamelijk onderzoek, als de diagnose nog steeds onduidelijk is, zouden vijf onderzoeken de situatie in bijna alle oorzaken verhelderen.

Waaronder:

(a) ECG:

ECG moet zorgvuldig worden bekeken in het licht van de klinische presentatie. EGG-kenmerken van bepaalde omstandigheden, met specifieke EGG-bevindingen zijn weergegeven in Tabel 5. Een ernstig buiten adem zijnde patiënt kan een bijna normale EGG hebben. Dit komt vaak voor bij BA, GOPD, ARDS, longembolie en vele oorzaken van falen van het linker ventrikel, zoals hypertensie, myocarditis en verwijde cardiomyopathie. Zelfs MI-patiënten kunnen tijdens de presentatie een niet-diagnostisch EGG hebben. Wanneer MI op klinische gronden sterk wordt verdacht, moeten seriële EKG's worden verkregen voordat MI wordt uitgesloten.

(b) X-thorax:

Een goede borstfilm zal pleurale effusie, pneumothorax, pneumonie, ARDS en cardiogeen longoedeem diagnosticeren. Net als bij EGG, kan een ernstig buiten adem zijn patiënt een normale röntgenstraal hebben zoals bij BA, GOPD, longembolie, aspiratie van vreemd lichaam, metabole oorzaak, psychogene oorzaken en longoedeem door hypertensie, acute MI en vroege myocarditis. Radiologische veranderingen hebben enkele uren nodig om te ontwikkelen, daarom kunnen gevallen die zich vroeg presenteren mogelijk geen radiologische kenmerken vertonen en moet röntgenfoto's mogelijk worden herhaald als het klinische vermoeden sterk is.

(c) Arteriële bloedgasanalyse (ABG):

Het moet worden uitgevoerd zonder zuurstof bij de presentatie en na het geven van zuurstof aan de patiënt gedurende ten minste 30 minuten. De bevindingen zijn weergegeven in tabel 6. Bevindingen van ABG zijn afhankelijk van de ernst en de duur van de ziekte.

Bevindingen in acuut begin kortademigheid zonder compenserende respons worden gegeven in de tabel. Het effect van de ernst op ABG wordt hieronder besproken in de respectievelijke ziektetoestanden. Men zou eerst moeten opmerken of kortademigheid geassocieerd is met hypoxie of niet.

Dyspnoe zonder hypoxie is psychogeen of metabolisch. Bij het stellen van acute kortademigheid treedt hypoxie met hyperapneu op bij COPD met acute exacerbatie. BA, longoedeem en ARDS zijn niet te onderscheiden op basis van ABG-bevindingen.

(d) Bedside Pulmonary Function Test (PFT):

Dit moet het peak expiratory flow rate (PEFR) en het gedwongen expiratoire volume in de beoordeling van de eerste seconde (FEV |) omvatten. Beide parameters zijn nodig om de ernst van BA en COPD en hun respons op geneesmiddelen te bepalen.

(e) Echocardiografie:

Dit is geen essentieel onderzoek bij een gebruikelijk geval van ernstige dyspneu. Het helpt echter in gevallen met co-existente ademhalings- en hartaandoeningen. Het is van essentieel belang wanneer vermoed wordt dat er tamponnarie is. Nadat de oorzaak van Dyspnoe is vastgesteld, bekijk je de managementkwesties.

Beoordeling van een geval van bronchiaal astma:

Alle gevallen van bronchiale astma moeten worden onderzocht op kenmerken van ernstig astma (tabel 8) en mogelijk fataal astma (tabel 9). ECG en röntgenfoto zijn onopvallend, hoewel ze noodzakelijk zijn om andere oorzaken uit te sluiten. ABG is niet noodzakelijk in alle gevallen van BA, maar het moet worden gedaan bij acuut ernstig astma, en wanneer PEFR en FEV minder dan 25 procent van de voorspelde waarde zijn.

In ABG vertonen milde gevallen lichte hypoxemie en hypocapneu met een normale pH. Bij ernstige astma respiratoire alkalose (48%) - kan echter respiratoire acidose (26%), metabole acidose met respiratoire acidose of alkalose (26%) worden gezien. Hypocapneu is gebruikelijk.

Aanwezigheid van hypercapnea of ​​normocapnea is een teken van ernstig astma. Alle BA-gevallen die aan het slachtoffer worden gepresenteerd, moeten PEFR-metingen hebben omdat ernstige obstructie aanwezig kan zijn zonder ernstige dyspneu. Evenzo kan zelfs milde vermindering van bronchospasme dyspnoe aanzienlijk verminderen, hoewel significante ernstige obstructie kan aanhouden. Dit kan resulteren in vroegtijdige, ontslag of stopzetting van de behandeling.

Praktijkrichtlijnen voor de diagnose en het beheer van bronchiale astma 1997 zijn in het diagram getoond (figuur 1). Dit toont aan dat seriële follow-up van PEFR een nauwkeurige en handige methode is voor de follow-up van een geval van BA in noodsituaties. Zuurstoftherapie moet worden gegeven om SaO 2 op 90 procent of hoger te houden. Bij baby's, zwangere vrouwen en mensen met een geassocieerde hartaandoening moet SaO 2 op 95 procent of meer worden gehouden.

Inhalatoren met afgemeten dosis met afstandsstuk zijn even nuttig als een vernevelaar bij een volwassen patiënt. Continue behandeling met een vernevelaar is echter effectiever bij baby's en ernstig belemmerd volwassen patiënten. Subcutane b-2-agonisten bieden geen voordeel ten opzichte van geïnhaleerde geneesmiddelen. Met de beschikbaarheid van b-2-agonisten IV worden theofylline en aminofylline niet aanbevolen.

Steroïden moeten worden gebruikt in alle gevallen van ernstige astma en steroïde-afhankelijke astma. Steroïden met lage dosis geven een vergelijkbaar langetermijnresultaat als een hoge dosis. Intraveneuze steroïden geven hetzelfde voordeel op de lange termijn als orale steroïden. Mucolytica en anxiolytica hebben geen enkel voordeel en kunnen schadelijk zijn en moeten worden vermeden.

Beoordeling van een geval van COPD:

American Thoracic Society heeft 3 stadia van COPD beschreven (tabel 7). Stadium I stelt het slachtoffer niet voor, tenzij bij acute exacerbatie, wanneer het opnieuw moet worden gestratificeerd. In tegenstelling tot BA moet COPD worden beoordeeld met ABG in plaats van PEFR.

Op basis van klinische beoordeling en ABG moet een beslissing worden genomen om de patiënt in het ziekenhuis te plaatsen (tabel 10). COPD-patiënten worden behandeld als voor BA met b-2-agonisten, anticholesterolmiddelen, steroïden, antibiotica en zuurstof.

Behalve voor zuurstoftherapie zijn de principes voor het gebruik van de medicijnen hetzelfde als voor BA. Overmatige zuurstof kan de hypoxie verergeren en de noodzaak voor ventilatie in geval van COPD doen versnellen. Figuur 2 suggereert de methode voor het bewaken van zuurstoftherapie.

Management van een geval van pulmonaal oedeem:

De steunpilaar van de behandeling van longoedeem is zuurstof, morfine, diuretica, inotrope ondersteuning en vasodilatoren. Een gedetailleerde bespreking van de behandeling valt buiten het bestek van dit artikel, maar twee belangrijke aspecten, diuretische therapie en inotrope ondersteuning zijn de moeite waard om te benadrukken. Intraveneuze lusdiuretica, bijv. Furosemide, moeten in kleine hoeveelheden worden gegeven in een dosis van 80-120 mg om effectief te zijn. Patiënten die langdurig diuretica gebruiken, hebben mogelijk nog hogere doses furosemide nodig. Onvermogen om een ​​adequate urineproductie te produceren, zelfs na een goede dosis diuretica, zou het vermoeden van Diureticumresistentie moeten oproepen (Tabel 11).

Als diuretische weerstand wordt gevonden, gebruik dan een toenemende dosering van diuretica, voeg een K + -sparend diureticum toe, zoals spironolacton, verminder vaatverwijders en verhoog de inotrope ondersteuning en voeg dopamine toe in de niervatododerende dosis (2-5 μg / kg / min). De keuze van een inotroop middel is ook cruciaal bij het behandelen van hartfalen. Verschillen in acties van Dopamine en Dobutamine, twee veelgebruikte inotropen worden genoemd in Tabel 12.

Deze verschillen zouden Dobutamine kennelijk suggereren als de eerste keuze-infector in praktisch alle situaties behalve wanneer een significante hypotensie geassocieerd is. Als dobutamine hypotensie precipiteert of verergert, kan een combinatie van dobutamine en dopamine worden gebruikt.

Het afronden van een juiste diagnose en een snelle behandeling van een patiënt met ernstig buiten adem is een uitdaging waarmee we allemaal geconfronteerd worden. Het vereist een zeer waakzame en slimme clinicus om tot een conclusie te komen over de diagnose en het beheer van deze patiënten.